A cura di A.C. Palozzo A. Salvador

 

 

Identificare le cause di non-aderenza al trattamento [1-2]

 

 

In primo luogo, è necessario chiedersi se il non assumere un trattamento sia un comportamento intenzionale o non intenzionale, perché differiscono le strategie proposte per migliorare l’aderenza. Nell’intenzionale, il paziente manifesta una chiara volontà di non prendere il farmaco, mentre le situazioni quali i deficit di memoria o di autonomia del paziente, la complessità del trattamento, l’incapacità di adattarsi alle routine o alle abitudini giornaliere possono essere classificate come non intenzionali. La decisione consapevole di non assumere il farmaco può manifestarsi già prima di avviare il trattamento (mancata aderenza primaria) o nel corso del trattamento (mancata aderenza secondaria). I pazienti giustificano questi comportamenti con convinzioni personali (es.: non mi è necessario, è contro la mia etica/religione, mi può far male, non ha sortito gli effetti desiderati) o a seguito del manifestarsi di reazioni avverse, oppure per condizioni socioeconomiche disagiate (basso reddito, scolarità, depressione). Per questi ultimi le motivazioni più frequentemente addotte sono il costo (non posso sostenerne la spesa) e la carenza di assistenza (difficoltà nella prescrizione/ reperimento / assunzione autonoma). Nei paesi a basso reddito o con assistenza logistica poco sviluppata, influisce la difficoltà di reperire il farmaco nel mercato interno. La presenza di malattie, con fattori di disabilità fisica o psichica, ha una ovvia ricaduta nel garantire il trattamento prescritto. Una elevata scolarità non sempre è favorevole all’aderenza ai trattamenti, a causa dell’accesso ad informazioni che generano critiche verso la terapia o per un maggior timore sulla sicurezza della cura. In questa breve disamina si possono dunque riconoscere motivazioni obiettive ed altre legate al rifiuto del paziente di avviare o di seguire con attenzione un trattamento. Per i sanitari assume dunque molta importanza identificare e prevenire una situazione di scarsa aderenza alla terapia (box 1) ed istruire il paziente attraverso una comunicazione efficace.

 

 

BOX 1 – Situazioni predittive di scarsa aderenza alla terapia [3]

 

 

 

 

Misurare l’aderenza [4-5]

 

 

Gli studi eseguiti nella pratica di farmacoterapia dimostrano che molte terapie falliscono o risultano poco efficaci per scarsa aderenza al trattamento. Questo problema assume un particolare rilievo nei trattamenti cronici di patologie nelle quali la scarsa aderenza può essere molto rischiosa (es.: tumori, HIV, trapianto d’organo). Per le terapie non orali l’aderenza è direttamente correlata alla capacità/ possibilità di rispettare gli appuntamenti negli ambulatori/ DH per le terapie endovenose periodiche. La classificazione dei metodi per misurare l’aderenza terapeutica è complessa, a causa delle numerose variabili che intervengono durante il trattamento. Ai fini di questa breve trattazione, è utile classificarli come diretti (es.: dosaggio del farmaco nel sangue o delle urine, osservazione diretta del paziente che ingerisce una forma farmaceutica orale) o indiretti (es.: diario compilato dal paziente, conta delle dosi rimaste, sistemi di monitoraggio elettronico, estrapolazione dai flussi farmaceutici). I metodi diretti hanno lo svantaggio di essere difficilmente applicabili in setting diversi da quello ospedaliero o di ricerca, ed hanno costi elevati. Del resto, l’attendibilità del dato ottenuto dai livelli ematici è influenzata dalla genomica del paziente, dalle interazioni con altri composti e dalle variazioni nell’assorbimento. In questi casi è necessario eseguire più determinazioni, e raccolte informazioni esatte sui tempi di assunzione del medicinale. I metodi indiretti si basano sul presupposto che il paziente abbia assunto nel tempo ciò che gli è stato prescritto (come avviene ad esempio nelle analisi delle ricette territoriali). Per quanto riguarda la conta delle forme orali fornite e residue si presuppone che il farmaco mancante nelle confezioni sia stato effettivamente assunto e che sia credibile ciò che riferisce il paziente. Gli studi di aderenza si avvalgono anche di metodi più specifici correlati alla patologia trattata (es.: riduzione carica virale nell’HIV). Nel box 2 sono richiamati alcuni dei metodi usati negli studi e nella pratica clinica.

 

 

BOX 2 – Misurare l’aderenza [6]

 

 

 

 

Interventi (del farmacista) per migliorare l’aderenza

 

 

La valutazione dell’aderenza terapeutica non può prescindere dalla corretta applicazione delle Raccomandazioni Ministeriali, ed in particolar modo la n. 17 per la riconciliazione farmacologica e la n. 19 per la manipolazione delle forme farmaceutiche orali solide [7]. La decisione prescrittiva deve tener conto delle terapie in atto con obiettivi terapeutici chiari e un numero quanto più basso possibile di principi attivi. Devono quindi essere scelte le forme farmaceutiche più opportune e le posologie più semplici, vanno eliminate le prescrizioni inutili o doppie che potrebbero ridurre l’efficacia delle terapie assunte o potenziarne gli effetti collaterali. Il farmacista può essere determinante nel supporto alla corretta prescrizione, partecipando all’individuazione delle interazioni, soprattutto quando esse coinvolgono farmaci associati, terapie complementari-alternative (CAM) e cibo. Per aumentare l’aderenza in caso di pazienti con complicazioni come la disfagia o in corso di nutrizione enterale, il farmacista può suggerire la scelta o la preparazione di adatte forme farmaceutiche. Frantumare compresse o alterare una forma farmaceutica senza una adeguata valutazione di stabilità o dei tempi di rilascio del principio attivo corrisponde a non assumere o, peggio, causare tossicità dal farmaco [8].

 

 

Queste valutazioni dovrebbero essere eseguite in collaborazione multidisciplinare, poiché l’aderenza al regime terapeutico è importante e richiede una condivisione di azione fra medici, infermieri, farmacisti ed altre figure professionali (es.: psicologi, educatori sanitari, assistenti sociali).

 

 

Queste considerazioni generali trovano conferma in una revisione sistematica eseguita dal 2004 al 2017 sugli interventi per migliorare l’aderenza [9]. Gli autori hanno concluso che risultano particolarmente efficaci la semplificazione dei regimi posologici, l’impiego di applicazioni che aiutino a ricordare di assumere il farmaco, la patient education e la riduzione dei costi per il paziente.

 

 

Esiste molta letteratura a supporto della semplificazione dei regimi posologici per le patologie croniche [10]; la ricerca in questo senso è stata sicuramente favorita dalla necessità di ridurre la complessità dei trattamenti per l’HIV [11]. Anche SIFaCT ha in programma uno studio osservazionale a lungo termine per valutare l’ottimizzazione della terapia antiretrovirale in pazienti HIV positivi, in cui le principali modalità di ottimizzazione sono la riduzione del numero di componenti del regime antiretrovirale (Less Drug Regimen) e la riduzione del numero di dosi/somministrazioni e di compresse giornaliere [12].

 

 

Nelle procedure da condividere in modo multidisciplinare [13-14], gli operatori che vengono a contatto con il paziente, vanno identificati per le competenze da attribuire e formati per:

 

 

• identificare i soggetti a rischio di non aderenza e definire le strategie da seguire per singolo paziente
• concordare le modalità di consegna, al fine di mantenere comportamenti omogenei e condivisi
• saper identificare le potenziali interazioni farmaco-farmaco, farmaco-alimenti e farmaco-CAM, anche consultando banche dati elettroniche (es.: Micromedex) o siti web specializzati
• eseguire la conta sistematica delle dosi residue per ciclo e raccogliere l’informazione e le motivazioni in cartella clinica o nel fascicolo elettronico dell’assistito, in modo che i sanitari che hanno accesso possano tenerne conto nelle valutazioni cliniche
• quando rilevate, segnalare le eventuali ADR o tossicità che avevano causato una anomalia nel trattamento
• verificare con i medici la possibilità di esemplificare la terapia per rispettare le abitudini e la personalità del paziente

 

 

La formazione deve riguardare anche le istruzioni da fornire al paziente e/o ai caregiver, sia verbalmente che per iscritto (es.: con opuscoli illustrativi per farmaco o patologia). Queste devono essere possibilmente personalizzate e ricomprendere:

 

 

• l’indicazione dell’intervallo delle dosi: fornire un eventuale calendario o avvalersi di specifiche applicazioni informatiche se disponibili e il paziente è in grado di usarle [15]
• come assumere il trattamento in relazione ai pasti o ad altri prodotti
• la descrizione degli effetti collaterali dei farmaci prescritti che non devono preoccupare e quelli che invece vanno segnalati al medico specialista o al medico di famiglia
• le condizioni da evitare durante il trattamento (es.: esposizione al sole, guida di veicoli, cibi, integratori o farmaci particolari)
• indicazione dei trattamenti più semplici per ridurre i sintomi degli effetti collaterali previsti (es: uso di creme e filtri solari per gli effetti cutanei, igiene del cavo orale per prevenire le mucositi e antidolorifici al bisogno)
• cosa fare se si salta una dose o se si vomita dopo averne assunta una
• le istruzioni necessarie a gestire una eventuale alterazione della forma farmaceutica

 

 

Nel percorso di cura va previsto il contatto del paziente con i servizi coinvolti, fornendo numeri telefonici, e-mail o altri mezzi che possano tranquillizzarlo in caso di necessità.

 

 

I gruppi multidisciplinari dovrebbero riunirsi periodicamente per rivalutare le procedure, verificare gli indicatori del loro operato (es.: % di aderenza rilevata) e scambiarsi informazioni epidemiologiche (attraverso rapporti e flussi informativi) che aiutino a focalizzare i loro interventi.

 

 

Aderenza nei trattamenti oncologici e onco-ematologici (OE)

 

 

La mancanza di aderenza in OE è un problema relativamente recente. La somministrazione di trattamenti per via parenterale in ambulatorio o in day hospital garantisce la certezza del trattamento (se sono rispettati gli appuntamenti previsti). Il problema dell’aderenza e persistenza alla terapia ha assunto particolare rilievo a seguito del numero crescente di farmaci orali utilizzati e la maggiore durata di molti di questi trattamenti [16-17]. La gravità associata alla malattia suggerisce, a priori, che i tassi di aderenza siano elevati; in realtà è stata rilevata una enorme variabilità, con tassi di aderenza in OE compresa tra il 16 e il 100%.

 

 

Le ragioni per una mancata aderenza sono quelle già descritte, anche se in OE sono da imputare principalmente all’insorgenza di reazioni avverse, molto frequenti anche per i farmaci orali oncologici ed oncoematologici. Questi effetti indesiderati generano una cattiva qualità di vita che aggiungono timori in pazienti già emotivamente molto provati o depressi. Nei paesi dove non esiste un SSN universalistico, i costi dei trattamenti sono un’altra importante ragione di interruzione di terapia.

 

 

 

 

 

 

Bibliografia

 

 

1. https://www.who.int/chp/knowledge/publications/adherence_full_report.pd
2. https://www.sefh.es/bibliotecavirtual/Adherencia2017/libro_ADHERENCIA.pdf
3. Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication N Engl J Med. 2005; 353: 487- 497
4. Badawoud AM, Salgado TM, Lu J, Parsons P, Peron EP, Slattum PW. Measuring Medication Self-Management Capacity: A Scoping Review of Available Instruments. Drugs Aging. 2020; 37: 483-501
5. Spinelli MA, Haberer JE, Chai, PR, Castillo-Mancilla J, Anderson PL, Gandhi M. Approaches to Objectively Measure Antiretroviral Medication Adherence and Drive Adherence Interventions. Curr HIV/AIDS Rep 2020; 17: 301–314
6. Ruddy K, Mayer E, Partridge A. Patient adherence and persistence with oral anticancer treatment CA Cancer J Clin 2009; 59: 56-66.
7. http://www.salute.gov.it/portale/sicurezzaCure/dettaglioContenutiSicurezzaCure.jsp?lingua=italiano&id=250&area=qualita&menu=lineeguida
8. Sestili M, Logrippo S, Cespi M, Bonacucina G, Ferrara L, Busco S, Grappasonni I, Palmieri GF, Ganzetti R, Blasi P. Potentially inappropriate prescribing of oral solid medications in elderly dysphagic patients. Pharmaceutics 2018: 10: 280.
9. Anderson LJ, Nuckols TK, Coles C, Le MM, Schnipper JL, Shane R, Jackevicious C, Lee J, Pevnick JM. A Systematic overview of systematic reviews evaluating medical adherence interventions, Am J Health-Syst Pharm 2020; 77: 138-147.
10. Ryan R, Santesso N, Lowe D, Hill S, Grishaw J, Prictor M, Kaufman C, Cowie G, Taylor M. Interventions to improve safe and effective medicines use by consumers: an overview of systematic reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 2014: CD007768.
11. Nachega JB, Mugavero MJ, Zeier M, Zeier M, Vitória M, Gallant JE. Treatment simplification in HIV-infected adults as strategy to prevent toxicity, improve adherence, quality of life and decrease healthcare costs, Patient Prefer Adherence 2011; 5: 357-367.
12. https://www.sifact.it/ottimizzazione-della-terapia-antiretrovirale-in-pazienti-hiv-positivi-virosoppressi-studio-osservazionale-a-lungo-termine/
13. Chevalier BAM, Watson BM, Barras MA, Cottrell WN. Investigating strategies used by hospital pharmacists to effectively communicate with patients during medication counselling. Health Expect 2017; 20: 1121-1132
14. Salvo MC, Cannon-Breland ML. Motivational interviewing for medication adherence. J Am Pharm Assoc  2015; 55: e354-e363.
15. Jupp JCY, Sultani H, Cooper CA, Peterson KA, Truong TH. Evaluation of mobile phone applications to support medication adherence and symptom management in oncology patients. Pediatr Blood Cancer 2018; 65: e27278.
16. Greer JA, Amoyal NA, et al. A Systematic Review of Adherence to Oral Antineoplastic Therapies. The Oncologist 2016;21:354–376
17. Schlichtig K, Dürr P, Dörje F, Fromm MF.  New oral anti-cancer drugs and medication safety. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 775–82.