Cure Palliative e intervento del farmacista

 

A cura di Angelo C. Palozzo1 e Cosimo De Chirico2 

1 Presidente SIFaCT

2 Direttore UOC Cure Palliative ULSS 4 – Donà di Piave (VE)

 

Last Update: 10/06/2021

 

Abstract

 

Nelle fasi terminali di molte patologie croniche è necessario un intervento terapeutico palliativo, che riduca il dolore e i sintomi della malattia. Nel 2010 è stata emanata la Legge 15 marzo 2010, n. 38 concernente “Disposizioni per garantire l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore che disciplina la materia. L’identificazione dei pazienti candidati alle cure palliative è eseguita con strumenti come la NECPAL che trova impiego in pazienti con malattie croniche avanzate, che presentano diagnosi o patologie come il cancro, BPCO o malattie cardiache.

Nelle fasi più avanzate di malattia del paziente oncologico vengono affrontati progetti di assistenza individuale definite come cure palliative precoci e simultanee, che offrono attenzione ai bisogni fisici,  funzionali, psicologici, spirituali e sociali del malato e della sua famiglia. La gestione dei farmaci prescritti è un problema che affrontano i pazienti e i caregivers e il farmacista è individuato come garante dell’appropriatezza prescrittiva. Tuttavia, nei gruppi multidisciplinari la figura del farmacista è spesso assente. I campi di intervento del farmacista rilevati dalla letteratura sono la Medication Review, la funzione educazionale e formativa verso i pazienti per una corretta assunzione dei medicinali prescritti, la gestione di dispositivi di somministrazione dei farmaci e la rilevazione di reazioni avverse causati dal trattamento. Un ulteriore contributo riguarda la stabilità di medicinali per ragioni logistiche e con i vari solventi di diluizione, oppure quando associati con altre sostanze.

 

 

Premessa

A livello mondiale sono due i fenomeni a cui si è assistito negli ultimi 20 anni: l’aumento dell’aspettativa di vita della popolazione e l’aumento della prevalenza delle malattie croniche. Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, nel Report “World Health Statistics 2019” [1], tra il 2000 e il 2016 l’aspettativa di vita a livello mondiale è aumentata di 5,5 anni. La diretta conseguenza di tali fenomeni è quella di una popolazione più longeva, ma al tempo stesso più malata e bisognosa di cure. L’Italia è tra i paesi al mondo più interessati da questi fenomeni. Nel report, all’ultimo aggiornamento del 2016, la colloca infatti tra i paesi al mondo con la più alta aspettativa di vita (82,7 anni). Nelle fasi terminali di molte patologie croniche è necessario un intervento terapeutico palliativo, che riduca il dolore e i sintomi della malattia, permettendo ai pazienti e ai loro familiari di mantenere una accettabile qualità di vita. Si stima che per circa l’1,5% della popolazione sia appropriato l’accesso alle cure palliative [2].

In Europa, la maggior parte dei malati (60%) che necessita di cure palliative non riguarda pazienti con tumore. Si stima che il 35-45% necessita di cure palliative specialistiche e il 55-65% di cure palliative di base.

In Italia, nel 2010 è stata emanata la Legge 15 marzo 2010, n. 38 concernente “Disposizioni per garantire l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore” (Gazzetta Ufficiale n. 65 del 19 marzo 2010) [3].

La Legge 38/2010, definisce le cure palliative come “l’insieme degli interventi terapeutici, diagnostici e assistenziali, rivolti sia alla persona malata sia al suo nucleo familiare, finalizzati alla cura attiva e totale dei pazienti la cui malattia di base, caratterizzata da un’inarrestabile evoluzione e da una prognosi infausta, non risponde più a trattamenti specifici”.

All’Articolo 5, Comma 2, rimanda all’accordo stato regioni (in seguito pubblicate il 10 luglio 2014) [4], di individuare a livello delle aziende sanitarie di ogni regione le Strutture Organizzative, tra quelle accreditate, specificamente dedicate e formate da figure professionali con specifica competenza ed esperienza, al fine di coordinare una Rete Locale di Cure Palliative (RLCP).  Sono altresì indicate le figure professionali competenti nel campo delle cure palliative e della terapia del dolore. Con il medico di medicina generale, inteso come figura di riferimento delle cure primarie, collaborano gli specialisti in anestesia, terapia intensiva e rianimazione, oncologia, ematologia, geriatria, medicina interna, malattie infettive, neurologia, radioterapia ed altre importanti figure assistenziali per le Cure Palliative, come l’infermiere, il fisioterapista, il dietista, l’assistente sociale, l’operatore socio-sanitario e lo psicologo. Sebbene non citate espressamente dalla normativa vigente, altri sanitari intervengono in questi contesti e sicuramente il farmacista è fortemente coinvolto.

In relazione alla normativa ed in estrema sintesi, le cure palliative sono adottate in tre contesti principali:

  • il territorio (comunità territoriali)
  • gli hospice o strutture specificamente designate
  • gli ospedali per acuti.

Le comunità territoriali vanno riferite al domicilio del paziente (in assistenza integrativa o specialistica) o in comunità di aggregazione, ad esempio le Residenze Sanitarie Assistite (RSA). Un caso particolare è quello rivolto all’età pediatrica, dove un ruolo importante è svolto dagli hospice specializzati. Una applicazione organizzativa concreta di quanto previsto dalla normativa è il modello Veneto [5], anche se molte altre regioni hanno risposto a quanto richiesto dall’accordo stato-regioni [6].

L’identificazione dei pazienti candidati alle cure palliative è eseguita con strumenti specifici. La NECPAL (NECesidades PALiativas) CCOMS – ICO TOOL V.3.1 2017 [7] è uno fra quelli più usati. Si utilizza quando, in risposta al quesito: Si sorprenderebbe se questo paziente morisse entro un anno?  la risposta è negativa. Con modalità e complessità variabili il NECPAL trova dunque impiego in pazienti con malattie croniche avanzate, che presentano le seguenti diagnosi e/o condizioni come patologie principali:

  • Paziente con cancro;
  • Paziente con broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO);
  • Paziente con malattia cardiaca cronica come patologia principale;
  • Paziente con patologia neurologica cronica (compresi accidenti cerebrovascolari maggiori, sclerosi multipla, Parkinson, sclerosi laterale amiotrofica);
  • Paziente con grave malattia epatica cronica;
  • Paziente con grave insufficienza renale cronica;
  • Paziente con demenza;
  • Paziente geriatrico che, anche se non affetto da una delle malattie precedenti, è in situazione di fragilità particolarmente marcata;
  • Paziente che, pur non essendo né geriatrico e né affetto da una delle malattie precedenti, soffre di qualsiasi altra malattia cronica particolarmente grave e avanzata;
  • Paziente che, pur non essendo incluso in nessuno dei gruppi precedenti, è stato recentemente ricoverato o curato al domicilio con un grado di intensità di cura superiore al previsto.

Nel caso di interventi specialistici complessi, in genere adottati nelle fasi più avanzate di malattia, ciascuna figura professionale si avvale di altri strumenti di valutazione. Le cure simultanee sono intese come un’integrazione precoce tra le terapie farmacologiche attive e le cure palliative per mantenere alta la qualità di vita dei pazienti e che ha anche dimostrato, nei pazienti oncologici, di migliorare gli esiti della malattia.

Nel sito del ministero della salute [8] sono riportati estesamente gli elementi riportati in premessa e i documenti sullo stato di attuazione della legge 38/2010 ad 8 anni dall’adozione in Italia [9].  Da quest’ultimo rapporto si rileva che l’applicazione di tale legge in diverse regioni è disomogenea e, nonostante i recepimenti normativi, sconta un sensibile ritardo nell’adozione di quanto previsto.

Nell’allegato GLOSSARIO sono richiamate le caratteristiche di ciascun intervento in ambito di cure palliative.

 

Le cure palliative per il paziente oncologico

Le cure palliative in oncologia vanno distinte da tutti quegli interventi di supporto intesi come parte integrante delle cure oncologiche, quali il controllo delle reazioni avverse al trattamento e la prevenzione e il controllo dei sintomi fisici. Per questo motivo, nei piani di cura antitumorali, il cui obiettivo primario è la guarigione o l’aumento di sopravvivenza, sono spesso presenti le terapie di supporto.

Nelle fasi più avanzate di malattia, sebbene le terapie di supporto possono diventare un valido ausilio per i trattamenti antitumorali a scopo palliativo (chirurgico, radioterapico, o con trattamenti sistemici), diventa sempre più importante rilevare i bisogni del paziente. In queste fasi il tumore non può più essere arrestato ma al paziente va garantita una accettabile qualità della vita e la continuità terapeutico-assistenziale in tutto il percorso della malattia oncologica. Infatti, grazie ai progressi della ricerca, molte patologie neoplastiche possono essere cronicizzate, se non possono essere guarite. Per questo motivo si affrontano progetti di assistenza individuale definite come cure palliative precoci e simultanee, che offrono attenzione ai bisogni fisici, funzionali, psicologici, spirituali e sociali del malato e della sua famiglia. Quando si è tuttavia nelle fasi terminali, è necessario procedere con una rimodulazione dei trattamenti e degli interventi assistenziali in atto in rapporto ai nuovi obiettivi di cura. Il fine vita è infatti caratterizzata da segni e sintomi specifici, il cui pronto riconoscimento permette di garantire ai malati una buona qualità del morire e ai familiari che li assistono una buona qualità di vita, prima e dopo il decesso del loro caro.

Questi aspetti sono affrontati nel Documento del Tavolo di Lavoro AIOM – SICP sulle cure Palliative e simultanee [10]. Nelle raccomandazioni finali si mette in evidenza come i processi decisionali debbano essere dinamici e progressivi, con interventi condivisi con il paziente e con i familiari, in un contesto di equipe multidisciplinare e multi-professionale, guidati da un regista, il referente del percorso di cura (case manager).

 

L’intervento del farmacista

Un problema che è spesso riscontrato in contesti di assistenza in continuità ospedale-territorio è la difficoltà per i pazienti / caregivers di gestire i farmaci prescritti. Le raccomandazioni del Ministero della salute sulla sicurezza d’uso dei farmaci [11] indicano spesso la figura del farmacista come essenziale per ridurre i rischi di scambio, scorretta manipolazione, interazioni farmacologiche e farmaceutiche e, in generale di appropriatezza d’uso. Il farmacista è tuttavia raramente incluso come membro dei team di cure palliative.

In letteratura sono riportati diversi articoli sui vantaggi di prevedere un farmacista in questo contesto, sia per i trattamenti dei pazienti adulti che pediatrici, ma non c’è nulla di pubblicato come esperienze Italiane [12-15].

Le esperienze raccolte all’estero sono relative ad un’ampia fascia di interventi, da quelli delle farmacie di comunità a quelle ospedaliere. Per queste ultime spesso si fa riferimento ad attività di farmacia clinica non sempre confrontabili con la realtà del nostro paese. Per colmare questo gap informativo, la Società Italiana di Farmacia Clinica e Terapia (SIFaCT) ha promosso, in collaborazione con l’IRST oncologico di Meldola, una survey per conoscere il grado di coinvolgimento dei colleghi operanti nel SSN nelle cure palliative [16].

I campi di intervento rilevati dalla letteratura sono di ordine generale e specifico. La Medication Review, come valutazione strutturata delle prescrizioni di un paziente al fine di ottimizzare l’uso dei farmaci e migliorare gli esiti di salute, è un obiettivo generale che in Italia è più spesso richiamata come appropriatezza prescrittiva. Un altro importante funzione è quella educazionale e formativa verso i pazienti, rivolta sia ad una corretta assunzione dei medicinali prescritti (es.: aderenza alla terapia e ottimizzazione della posologia, interazioni fra farmaci e cibo o altri trattamenti complementari, somministrazione attraverso SNG o PEG), sia alla gestione di dispositivi di somministrazione dei farmaci (es.: nebulizzatori, concentratori di ossigeno o dewar per ossigeno liquido, elastomeri o pompe infusionali, uso di particolari dispositivi iniettabili) ed anche la capacità di riconoscere e discriminare sintomi e reazioni avverse causati dal trattamento (es.: nausea, vomito, costipazione, dermatiti). Non sono da sottovalutare anche la soluzione di problemi burocratici o logistici (es.: prescrivibilità e sostituibilità di medicinali, uso di farmaci off-label, reperimento di medicinali o dispositivi medici, gestione a domicilio dei farmaci, raccordo con altre figure professionali). In campo multiprofessionale, l’ausilio del farmacista ai clinici e agli infermieri, oltre a migliorare/integrare la trasmissione delle informazioni rivolte al paziente, sarà utile in consulenza farmacocinetica e farmacologica (es.: ricognizione/riconciliazione terapeutica, posologia personalizzata in base alle riserve d’organo, sostituzione di medicinali nell’ambito delle stesse classi farmacologiche, passaggio dalle terapie iniettabili a quelle orali, antibioticoterapia, alterazioni dello stato nutrizionale). Una particolare attenzione va rivolta alla stabilità di medicinali sia per ragioni logistiche (es.: mantenimento della catena del freddo per farmaci da conservare a temperatura controllata, verifiche microbiologiche), sia con i vari solventi di diluizione, oppure quando associati con altre sostanze (es.: in pompe infusionali od elastomeri). Per le terapie parenterali spesso sono miscelati farmaci fra loro incompatibili o con differente cinetica. Queste condizioni, associate ad altre alterazioni della forma farmaceutica (es.: rottura e/o triturazione di compresse), possono causare eventi indesiderati o annullare l’effetto del principio attivo.  Nella terapia antalgica è particolarmente importante avere l’apporto del farmacista per garantire che una corretta prescrizione medica non sia vanificata da una cattiva gestione dei medicinali.

 

Bibliografia

  1. World health statistics 2019: monitoring health for the SDGs, sustainable development goals [Internet]. 2019 [updated 2019 May 21; cited 2020 Jun 20]. Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/324835/9789241565707-eng.pdf?ua=1
  1. Gómez-Batiste X, Martínez-Muñoz M, Blay C, et al. Prevalence and characteristics of patients with advanced chronic conditions in need of palliative care in the general population: a cross-sectional study. Palliat Med. 2014;28(4):302-311. doi:10.1177/0269216313518266
  2. I principi della legge 15 marzo 2010, n. 38 [Internet]. 2013 Jun 25 [updated 2021 Mar 15; cited 2020 Jun 20]. Available from: http://www.salute.gov.it/portale/temi/p2_6.jsp?lingua=italiano&id=3755&area=curePalliativeTerapiaDolore&menu=legge
  3. Accordo, ai sensi dell’articolo 4 del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281, tra il Governo, le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano sulle linee guida per la promozione, lo sviluppo e il coordinamento degli interventi regionali nell’ambito della rete di cure palliative e della rete di terapia del dolore. (Rep. atti n. 239/CSR) (11A00318) (GU Serie Generale n.13 del 18-01-2011)
  4. Percorso integrato di cura a supporto dello sviluppo delle reti aziendali di cure palliative in et. adulta di cui alla dgr n. 208/2017 https://bur.regione.veneto.it/BurvServices/pubblica/Download.aspx?name=553_AllegatoA_369206.pdf&type=9&storico=False
  5. Normative regionali https://www.fedcp.org/cure-palliative/normative/regionali
  6. NECPAL (NECesidades PALiativas) CCOMS [Internet]. Available from:http://ico.gencat.cat/en/professionals/serveis_i_programes/observatori_qualy/eines_de_suport/eines/instrument_i_programa/
  7. Cure palliative e terapia del dolore. [Internet]. Available from: http://www.salute.gov.it/portale/temi/p2_4.jsp?lingua=italiano&tema=Assistenza,%20ospedale%20e%20territorio&area=curePalliativeTerapiaDolore
  8. Rapporto al Parlamento sullo stato di attuazione della Legge n. 38 del 15 marzo 2010 “Disposizioni per garantire l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore” Anni 2015-2017 [Internet]. Available from: http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2814_allegato.pdf
  9. Cure Palliative Precoci E Simultanee – Documento Aiom-Sicp [Internet]. 2015 Oct 29 [updated 2015 Oct 29; cited 2020 Jun 20]. Available from:

https://www.sicp.it/documenti/sicp/2015/10/cure-palliative-precoci-e-simultanee-documento-aiom-sicp/

  1. Raccomandazioni del ministero [Internet]. [updated 2020 Sept 10; cited 2020 Jun 20]. Available from: http://www.salute.gov.it/portale/sicurezzaCure/dettaglioContenutiSicurezzaCure.jsp?lingua=italiano&id=250&area=qualita&menu=lineeguida
  2. Crul M, Oosterhof P. The oncology pharmacist as part of the palliative treatment team. Int J Pharm Pract. 2020;28(1):92-96. doi:10.1111/ijpp.12583
  3. Atayee RS, Sam AM, Edmonds KP. Patterns of Palliative Care Pharmacist Interventions and Outcomes as Part of Inpatient Palliative Care Consult Service. J Palliat Med. 2018;21(12):1761-1767. doi:10.1089/jpm.2018.0093
  4. Ise Y, Morita T, Katayama S, Kizawa Y. The activity of palliative care team pharmacists in designated cancer hospitals: a nationwide survey in Japan. J Pain Symptom Manage. 2014;47(3):588-593. doi:10.1016/j.jpainsymman.2013.05.008
  5. Khan J, Gaze S, Tomlin S. The role of the pharmacist in paediatric palliative care. Arch Dis Child. 2016;101(9):e2. doi:10.1136/archdischild-2016-311535.22
  6. Survey Cure palliative SIFaCT [Internet]. [updated 2020 Dec 20; cited 2020 Jun 20]. Available from: https://www.sifact.it/survey-cure-palliative/