Il Farmacista Counselor: L’evoluzione del ruolo del farmacista nella gestione delle terapie orali

 

A cura di: Debora Severino1, Paolo Silimbani2, Erika Brugugnoli2, Carla Masini2

1AUSL Modena

2Farmacia – IRCCS Istituto Romagnolo per lo Studio dei Tumori “Dino Amadori” – IRST S.r.l.

 

Abstract

Negli ultimi due decenni, la somministrazione di farmaci onco-ematologici orali ha subito un notevole sviluppo. Una delle sfide principali è garantire che i pazienti assumano il farmaco come indicato (aderenza) e per la durata raccomandata (persistenza). Una scarsa aderenza è associata a esiti clinici peggiori, difatti predispone al rischio di fallimenti terapeutici e all’insorgenza di tossicità che possono comportare anche uno spreco di risorse economiche. Il farmacista è la figura professionale deputata all’erogazione dei farmaci onco-ematologici orali, ma il rapporto farmacista-paziente non deve limitarsi alla sola consegna del farmaco e alla sommaria spiegazione del suo utilizzo bensì trasformarsi in un momento di consulenza dedicata al paziente e alle sue esigenze

 

Last Update: 17/01/2022

L’innovazione farmaceutica in campo onco-ematologico è caratterizzata dalla commercializzazione di farmaci somministrati oralmente, che permettono l’esposizione costante dell’organismo al farmaco, superando la tradizionale somministrazione a cicli delle terapie infusionali. Tali formulazioni sono preferite dal paziente sia perché percepite come meno invasive rispetto alle terapie infusionali, sia perché la gestione del farmaco è domiciliare, trasferendo però al paziente e/o al care-giver maggiori responsabilità nella corretta assunzione della terapia. Per ottimizzare la gestione domiciliare della terapia è fondamentale che il paziente sia ben istruito sulla posologia e sulle modalità di somministrazione, e che sia portato a non sottovalutare e a riportare al medico eventuali eventi avversi in corso di trattamento, senza modificare dosi e posologia autonomamente. Infatti, gli errori nell’assunzione possono aggravare le tossicità dei farmaci onco-ematologici orali già di per sé rilevanti.

Il farmacista ha il compito di rendere il paziente consapevole dell’importanza dell’aderenza alla terapia che andrà ad assumere.

È stato dimostrato che un paziente più consapevole della propria diagnosi e del trattamento sia maggiormente aderente alla terapia orale. Talvolta è possibile ricondurre la mancata aderenza terapeutica a diversi fattori come: diagnosi, tipologia, durata e tossicità della terapia prescritta, oltre a convinzioni o preoccupazioni personali del paziente; alcuni studi riportano che un fattore importante legato alla non aderenza è rappresentato dai pazienti che dimenticano di assumere la terapia orale ossia “non aderenza involontaria” [1-3].

 Il motivo principale della non aderenza terapeutica e dell’interruzione precoce della terapia (“non persistenza”) resta comunque una conseguenza dagli effetti avversi delle terapie onco-ematologiche orali. La frequenza di riduzione della dose è stata recentemente valutata in una revisione, dove è stato osservato che negli studi esaminati la dose è stata ridotta in circa il 20%-70% dei pazienti, principalmente a causa della tossicità [4].

Nella revisione condotta da Greer et al [5] è stata osservata un’elevata variabilità dei tassi di aderenza (dal 46% al 100%), dipendente dal regime di trattamento, caratteristiche del paziente, metodi di determinazione dell’aderenza (per i quali non è definibile un metodo “gold standard”) e definizione di aderenza stessa. Dall’analisi è emerso che una percentuale non trascurabile di pazienti non aderisce alle raccomandazioni di assunzione a lungo termine.

Una revisione di letteratura ha valutato una serie di studi che riguardavano gli interventi del farmacista al fine di migliorare l’aderenza ai farmaci onco-ematologici orali. La maggior parte degli interventi da parte dei farmacisti erano basati sull’istruzione, consulenza sul farmaco e sulle strategie per poter individuare e gestire gli effetti collaterali. Sebbene lo sviluppo di interventi di promozione dell’aderenza per le terapie antineoplastiche orali sia aumentato di recente, un numero esiguo è stato documentato in letteratura.

Alcuni dati pubblicati suggeriscono però che l’attività di counselor del farmacista mostri risultati promettenti, benché siano necessari ulteriori studi prospettici [6].

Secondo un’altra revisione [7] i punti chiave per la corretta gestione del paziente oncologico sono:

  • Raccomandazioni per l’assunzione di farmaci

Il farmaco deve essere assunto sempre alla stessa ora del giorno, standardizzato rispetto ai pasti. I farmaci destinati ad essere assunti a stomaco vuoto non devono essere assunti in concomitanza di un pasto in quanto il loro assorbimento potrebbe essere ridotto (e.g afatinib, dabrafenib) o aumentato (e.g abiraterone, nilotinib). Inoltre, il contenuto di grassi degli alimenti potrebbe avere un effetto pronunciato (ad es. lapatinib). I pazienti devono quindi essere informati sui motivi alla base delle raccomandazioni di assunzione che vengono loro fornite;

  • Interazioni

I pazienti devono essere informati sui potenziali pattern di interazione con alimenti, come pompelmo, farmaci con o senza prescrizione, integratori e fitoterapici (e.g. erba di San Giovanni) e sulle conseguenze di tali interazioni (e.g effetto intensificato o ridotto). Sostanze antitumorali come dasatinib, erlotinib e pazopanib mostrano un assorbimento notevolmente ridotto (AUC [area sotto la curva] fino a -60%) se assunte insieme a sostanze che sopprimono l’acidità gastrica;

  • Effetti collaterali

I pazienti devono essere informati in particolare sulla prevenzione e il trattamento di supporto della tossicità gastrointestinale (e.g. profilassi antiemetica, uso di loperamide in caso di diarrea), effetti collaterali cutanei (cura della pelle, protezione solare) e stomatite (igiene orale compreso l’uso del collutorio);

  • Aderenza

L’importanza vitale dell’aderenza deve essere sempre discussa con il paziente, sia prima che durante il trattamento. I fattori di rischio per la mancata aderenza dovrebbero essere ridotti al minimo (e.g. rendere lo schema di trattamento il più semplice possibile, discutere l’ansia riguardo agli effetti collaterali) e offrire modi per migliorare l’aderenza (e.g. una sveglia, diario di terapia, app, piani di assunzione di farmaci).

  • Conservazione e manipolazione di farmaci antitumorali orali

I farmaci devono essere conservati nella loro confezione originale, per evitare confusione con altri farmaci; non devono essere schiacciati o divisi e i pazienti devono lavarsi le mani dopo l’assunzione per ridurre al minimo il pericolo di contaminazione.

 

Health Literacy

Letteralmente “capire bene” fa bene alla salute. Avere una buona “Health Literacy” significa comprendere ciò che viene proposto e per riconoscere i propri bisogni di salute, assumere un maggiore controllo sui fattori che incidono su di essa e contribuire attivamente alle scelte terapeutiche. Avere chiare le indicazioni di ciò che viene detto da un operatore sanitario, leggere senza difficoltà di interpretazione la prescrizione di un farmaco significa evitare l’insorgenza di problemi o essere in grado di gestirli. Comprendersi vuol dire instaurare una relazione positiva, e partecipare, al mantenimento del proprio stato di salute. Una buona “Health Literacy” è uno strumento pervasivo di promozione della salute che pone l’accento sugli aspetti di conoscenza e consapevolezza del cittadino-paziente.

 

Progetto “Farmacista counselor” della Farmacia Oncologica dell’Istituto Romagnolo per lo Studio dei Tumori “Dino Amadori” – Meldola (FC).

La Farmacia Oncologica dell’IRCCS (Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico) IRST (Istituto Romagnolo per lo Studio dei Tumori) “Dino Amadori” ha avviato un progetto per avvicinare la figura del farmacista al paziente, integrandola alle altre figure professionali coinvolte nel percorso onco-ematologico di presa in carico e cura. Il progetto prevede che il farmacista, dedicato all’erogazione delle terapie onco-ematologiche orali, svolga le sue funzioni tramite colloquio diretto con il paziente e/o care-giver. Il colloquio avviene in un locale dedicato che permette di effettuare gli incontri con pazienti e/o caregiver su appuntamento, in un ambiente riservato, lontano da possibili interruzioni e prevedendo una durata adeguata dell’incontro, per favorire un’esauriente educazione terapeutica e consentire lo svolgimento delle attività previste dal progetto. Il colloquio avviene in corrispondenza di ogni ritiro della terapia oncologica orale e rappresenta un momento di informazione e formazione del paziente e/o caregiver riguardo alla terapia che dovrà assumere (posologia, durata, modalità di conservazione, effetti collaterali più comuni). Le principali informazioni sul farmaco e sul suo corretto utilizzo vengono raccolte in schede farmaco specifiche, redatte secondo ii principi della health literacy, che sono consegnate e spiegate in sede di colloquio e che rimangono al paziente come promemoria; in queste schede sono riportate anche le corrette modalità di conservazione del farmaco, avvertenze farmaco-specifiche, principali interazioni, principali effetti collaterali e alcune indicazioni generali per il loro riconoscimento e gestione domiciliare. Nella scheda il paziente trova riportati anche i contatti telefonici e l’indirizzo mail tramite cui può contattare il farmacista counselor per dubbi inerenti all’assunzione della terapia. Il colloquio è finalizzato anche a monitorare l’aderenza alla terapia, a valutare possibili interazioni tra gli altri farmaci-integratori-fitoterapici-alimenti assunti al domicilio e la terapia onco-ematologica (ricognizione farmacologica) e a verificare l’insorgenza di eventuali eventi avversi, che vengono segnalati conformemente alla normativa vigente in tema di Farmacovigilanza. Ad ogni ritiro del farmaco, il farmacista consegna al paziente un diario di terapia, generato automaticamente dal programma di gestione delle terapie oncologiche in IRST. Il diario riporta dosaggi, giornate e gli orari previsti per l’assunzione della terapia e deve essere compilato dal paziente riportando l’avvenuta assunzione ed eventuali effetti avversi. Al ritiro successivo, oltre al diario compilato, il paziente deve riportare l’eventuale farmaco non assunto o la confezione vuota. La corretta assunzione della terapia è valutata dal farmacista insieme al paziente tramite verifica della congruenza tra quanto riportato nel diario e il conteggio del farmaco residuo.

Le informazioni su possibili interazioni ottenute dal farmacista durante la ricognizione farmacologica vengono trasferite al medico per opportuna valutazione e riconciliazione della terapia. Per rendere operative e tracciate le mansioni del farmacista previste dal progetto è stato sviluppato un modulo dedicato nel programma di prescrizione, dove tutte le valutazioni effettuate dal farmacista sono registrate in una apposita sezione del programma (diario del farmacista) che sono consultabili dagli altri operatori sanitari (in particolare da medico e infermiere) e che vanno ad integrare la cartella clinica del paziente.

Il progetto del farmacista counselor rappresenta una strategia di miglioramento nella gestione delle terapie onco-ematologiche orali tenendo conto delle indicazioni riportate nelle raccomandazioni ministeriali.

Con il progetto del farmacista counselor il paziente viene coinvolto attivamente nel processo di cura e l’andamento della terapia orale viene monitorato e valutato in modo continuo nel tempo dal farmacista. Per garantire l’efficacia del colloquio e quindi il corretto trasferimento delle informazioni al paziente ottimizzando il tempo a disposizione, è necessario che il farmacista si preoccupi di utilizzare tecniche di comunicazione efficace. Dato che il percorso formativo accademico tradizionale del farmacista non prevede approfondimenti sulle tecniche di comunicazione, la Farmacia IRST ha previsto che i farmacisti affidati al progetto seguano corsi specifici per migliorare la comunicazione verso il paziente e conoscano l’”health literacy” e i suoi principi. Tutte le azioni intraprese hanno come obiettivo finale quello di garantire al paziente il supporto necessario per ottenere un trattamento efficace e consentire la corretta gestione degli effetti avversi. Il progetto, analizzato in un’ottica di gestione efficace del farmaco, dimostra come una migliore gestione della terapia oncologica orale da parte del paziente consente di ridurre gli sprechi di farmaco, ottimizza i costi e garantisce la sostenibilità del sistema. La totale tracciabilità informatica del progetto consentirà in futuro la raccolta di dati oggettivi sulle terapie oncologiche orali che potranno essere valutati anche a scopo di continuo miglioramento del servizio ed elaborati per eventuali pubblicazioni scientifiche.

 

Farmacista clinico, facciamo il punto…

I farmacisti ospedalieri dovrebbero essere coinvolti in tutte le fasi di cura del paziente al fine di essere parte attiva di una collaborazione multidisciplinare sulle decisioni terapeutiche.

 I farmacisti hanno il compito quindi, di consigliare, implementare e monitorare eventuali modifiche della terapia in stretta collaborazione con i pazienti, caregiver e medici. Quanto detto ha la finalità di promuovere la continuità terapeutica contribuendo al trasferimento delle informazioni sui farmaci somministrati. Come parte integrante della presa in carico dei pazienti onco-ematologici, i farmacisti dovrebbero essere garantisti di una corretta assunzione della terapia [8].

 

Bibliografia

  1. Bhatia S, Landier W, Hageman L, Kim H, Chen Y, Crews KR, et al. 6MP adherence in a multiracial cohort of children with acute lymphoblastic leukemia: a children’s oncology group study. Blood. 2014; 124(15):2345–2353
  2. Demissie S, Silliman RA, Lash TL. Adjuvant tamoxifen: predictors of use, side effects, and discontinuation in older women. J Clin Oncol. 2001;19(2):322–328
  3. Hall AE, Paul C, Bryant J, Lynagh MC, Rowlings P, Enjeti A, et al. To adhere or not to adhere: rates and reasons of medication adherence in hematological cancer patients. Crit Rev Oncol Hematol. 2016; 97:247–262
  4. Lasala R, Santoleri F, Romagnoli A, Musicco F, Costantini A. Dosage adjustments in pivotal clinical trials with oral targeted therapies in solid tumors conducted in Europe. Eur J Clin Pharmacol. 2019; 75:697–706
  5. Greer JA, Amoyal N, Nisotel L, Fishbein JN, MacDonald J, Stagl J, et al. A Systematic Review of Adherence to Oral Antineoplastic Therapies. Oncologist. 2016; 21(3):354-76
  6. Rosenberg SM, Petrie KJ, Stanton AL, Ngo L, Finnerty E, Partridge AH. Interventions to enhance adherence to oral antineoplastic agents: a scoping review. J Natl Cancer Inst. 2020;112(5):443-465
  7. Schlichtig K, Dürr P, Dörje F, Fromm MF. New oral anti-cancer drugs and medication safety. Dtsch Arztebl Int. 2019; 116(46):775-782
  8. Maskrey N, Frontini R, Underhill J, Preece D. European Statements of Hospital Pharmacy: glossary. Eur J Hosp Pharm. 2014; 21: 294-300