La Telemedicina in oncologia oggi: Telefarmacia oncologica domani?

A cura di: Simona Masucci¹, Giovanna Fazzina¹

¹Unità Farmaci Antiblastici, S.C. Farmacia Ospedaliera, A.O. Ordine Mauriziano, Torino

AbstracLa Telemedicina è uno strumento che consente ad un qualsiasi operatore sanitario di erogare prestazioni (televisita, teleconsulto ecc..) a pazienti a distanza attraverso l’impiego delle tecnologie informatiche e della comunicazione (ICT). Le linee guida italiane, che recepiscono la normativa europea, definiscono i tempi, le modalità di erogazione, gli attori coinvolti e il rimborso da parte del Sistema Sanitario Nazionale (SSN). L’uso della telemedicina durante l’emergenza sanitaria ha subito una forte accelerazione che ha inoltre permesso di individuare quali fossero le categorie di pazienti a cui maggiormente rivolgere questo servizio. Tra queste categorie, i pazienti oncologici, caratterizzati da una fragilità intrinseca alla patologia ma anche dall’impatto emotivo che questa provoca, hanno beneficiato della costante collaborazione di team multidisciplinari di cura, di cui il farmacista è parte integrante, in accordo a diverse raccomandazioni ministeriali. Avendo il farmacista un ruolo attivo all’interno dei team multidiscliplinari non sarebbe interessante sperimentare l’integrazione della telefarmacia con la telemedicina? Telefarmacia intesa come attività di counseling per migliorare la cura di un paziente tramite comunicazione a distanza o più in generale fornire servizi sanitari da remoto.

Last Update: 06/12/2021

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) definisce la Telemedicina come “erogazione di servizi di cura ed assistenza, in situazioni in cui la distanza è un fattore critico, da parte di qualsiasi operatore sanitario attraverso l’impiego delle tecnologie informatiche e della comunicazione (ICT) per lo scambio di informazioni utili alla diagnosi, al trattamento e alla prevenzione di malattie e traumi, alla ricerca e alla valutazione e per la formazione continua del personale sanitario, nell’interesse della salute dell’individuo e della comunità” [1].

La Telemedicina non rappresenta infatti una specialità medica separata, ma è una diversa modalità di erogazione di prestazioni sanitarie.

La Commissione Europea, nel 2008, emanando la Comunicazione europea 689 “Telemedicina a beneficio dei pazienti, sistemi sanitari e società”, ha indicato agli Stati Membri tutti gli adempimenti necessari al fine di integrare i servizi di telemedicina nella comune pratica clinica [2]. In Italia nel 2014, a seguito dell’Intesa Stato-Regioni, è stato pubblicato dal Ministero della Salute il documento “Telemedicina – Linee di indirizzo nazionali” (Repertorio Atti n. 16/CSR del 20/02/2014), recepito a partire da 2018 dalle varie regioni con specifiche delibere [3].

Le Linee Guida definiscono le attività che possono essere effettuate attraverso la telemedicina, se queste siano comprese o meno nei Livelli Essenziali di Assistenza, in che ambito possano essere erogate e da quali professionisti sanitari. Il documento, inoltre, equipara a tutti gli effetti tutte le prestazioni digitali a quelle erogate in presenza, in termini di tariffazione e rimborso da parte del SSN e, ove previsto, quali sono sottoposte a ticket e quali ricomprese nella spesa Out of Pocket.

Come tutti gli interventi in sanità anche l’utilizzo di questo tipo di approccio alle cure deve essere valutato considerando tre aspetti fondamentali: sicurezza, efficacia e sostenibilità. Se i primi due fattori sono stati già pesati negli ultimi anni da molti studi, [4-5] non è da sottovalutare la misurazione del peso di un uso sistematico ed intensivo di ICT in sanità sul Sistema Sanitario Nazionale (SSN).

In base ai dati dell’Osservatorio Innovazione Digitale in Sanità, la spesa per la Sanità Digitale è cresciuta nel 2020 del 5% rispetto all’anno precedente, raggiungendo un valore di 1,5 miliardi di euro, pari all’1,2% della spesa sanitaria pubblica e a circa 25 euro per ogni cittadino [6].

Sebbene l’emergenza sanitaria legata al COVID-19 abbia spinto la diffusione di strumenti digitali nel settore sanitario, accelerandone anche la conoscenza e l’uso da parte di cittadini, medici e strutture sanitarie, è da parecchi anni che si parla word wide di Digital Health ed in Italia di Sanità 4.0.

Nel 2019, ben prima della pandemia infatti, il nostro Ministero della Salute ha pubblicato i risultati del progetto  “Mappatura delle esperienze di telemedicina sul territorio nazionale in coerenza con quanto definito nelle linee di indirizzo in materia di telemedicina”,  volto a misurare le esperienze di telemedicina nel corso dell’anno 2018 in termini di risposta alla domanda, di efficacia e di sostenibilità e basato sulla somministrazione di un questionario sulla base del modello validato MAST (Model for the Assessment of Telemedicine).

Dall’analisi del nostro panorama nazionale è emerso che il 60% delle prestazioni sono state effettuate a carico del SSN e che nel 55% dei casi erano prestazioni effettuate per pazienti cronici.

Questo ultimo dato è perfettamente in linea con l’evoluzione del quadro demografico italiano; infatti, parallelamente ad una evoluzione positiva della sopravvivenza [7] si assiste ad una sostanziale transizione epidemiologica della patologia emergente con un conseguente e sostanziale cambiamento delle cause di morte: da una situazione in cui erano prevalenti le malattie infettive e carenziali, si è passati a una netta preponderanza di quelle cronico-degenerative legate all’età.

La telemedicina, che si articola in prestazioni differenti (televisita, teleconsulto, teleconsulenza, teleassistenza), è sembrata essere, nel contesto dell’emergenza COVID-19, “unica alternativa” di contatto clinico-paziente, in particolar modo per quei pazienti cronici/fragili (es. immunosoppressi, trapiantati ecc..) che necessitavano di continuare il loro percorso assistenziale, ma per i quali l’accesso alle aziende sanitarie per le visite rappresentava un rischio troppo alto da correre.

In questo contesto, il presidente dell’Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM) ha dichiarato: “L’oncologia è una delle discipline in cui il contributo della telemedicina può essere più prezioso, non solo durante l’emergenza sanitaria, ma anche nella nuova normalità post Covid-19” [8].

Il cancro costituisce per tutti i Paesi occidentali una delle principali cause di mortalità e per tale motivo, gran parte dei Paesi della Comunità Europea hanno definito, secondo differenti articolazioni, atti di pianificazione volti a rendere più efficace ed efficiente la lotta contro tale malattia.

Se prima erano interventi chirurgici, radio e chemioterapia le sole speranze di guarigione, oggi sono farmaci a bersaglio molecolare, immunoterapici ed esami che permettono una diagnosi differenziata a rendere il cancro una malattia che si può sconfiggere o tenere sotto controllo, “cronicizzare”.

Il paziente oncologico ed onco-ematologico, ancor più se anziano, magari poli-patologico (e conseguentemente politrattato), assume caratteristiche di estrema fragilità, da intendersi come una vera e propria “sindrome geriatrica” in grado di ridurre l’autosufficienza del paziente.

A complicare lo scenario durante questi ultimi anni, si è assistito all’introduzione di un gran numero di farmaci antitumorali somministrabili per via orale [9], che hanno affiancato, ed a volte sostituito, le terapie somministrate per via endovenosa. La via di somministrazione orale assicura certamente importanti vantaggi rispetto alla somministrazione parenterale; tuttavia, la terapia orale presenta alcuni peculiari ed importanti problemi. Il principale è rappresentato dallo scarso controllo che l’oncologo può esercitare sulla corretta gestione della terapia, dal momento che i medicinali vengono affidati al paziente al quale viene delegato il delicato compito di rispettare scrupolosamente dosaggi e modalità di somministrazione. Come è noto la scarsa aderenza alle terapie da parte dei pazienti, rappresenta una barriera per il raggiungimento del risultato clinico desiderato, con ripercussioni negative sull’effectiveness del farmaco e un inaccettabile dispendio di risorse.

Il ruolo del farmacista ospedaliero: telefarmacia oncologica?

I principali strumenti normcounseling attivi che ci vengono in aiuto per bilanciare vantaggi e svantaggi di queste terapie orali sono rappresentati dalla Raccomandazione Ministeriale n.14 [10], in materia di prevenzione degli errori in terapia con farmaci antineoplastici, la Raccomandazione Ministeriale n.17, [11] in materia di Ricognizione e Riconciliazione Terapeutica. La prima Raccomandazione prevede che vi sia personale formato e uno spazio dedicato all’interno dell’Unità operativa di oncologia e oncoematologia per la corretta gestione della terapia antineoplastica orale. Infatti, va posta particolare attenzione nell’informare il paziente in merito agli schemi terapeutici, alle modalità e ai tempi di assunzione del farmaco, ai possibili effetti collaterali (spiegare il modo di riconoscerli precocemente, le modalità di comunicazione e soprattutto i comportamenti da adottare come nel caso in cui il farmaco venisse emesso con il vomito), alle incompatibilità farmacologiche nonché ai possibili errori della posologia. Individua di fatto nell’attività di counseling lo strumento per favorire l’empowerment del paziente e la sua compliance ai programmi terapeutici, nonché lo strumento per l’individuazione di eventuali fattori che possano compromettere l’efficacia del farmaco, come ad esempio le interazioni con altri farmaci, fitoterapici, cibo e/o integratori, consentendo di riconoscere in eventuali fallimenti terapeutici una gestione errata del farmaco.

Ad integrazione dei contenuti espressi nella Raccomadazione n.14, la Raccomandazione ministeriale n.17 riconosce nella Ricognizione e Riconciliazione Terapeutica strumenti per migliorare la sicurezza e l’efficacia dei trattamenti, specialmente nei pazienti poli-trattati, ed individua il farmacista, per le conoscenze specifiche che gli derivano dal proprio iter universitario e specialistico e per il ruolo che riveste all’interno delle strutture sanitarie, come riferimento per migliorare l’appropriatezza delle terapie prescritte nei delicati momenti di transizione di cura [12].

Ma se a causa di una pandemia, anche in un’Azienda sanitaria che, poniamo, abbia implementato nella pratica clinica i contenuti di entrambe le Raccomandazioni Ministeriali, viene a mancare quel momento di confronto tra farmacista e paziente? Quale può essere la soluzione?

In un contesto sanitario in cui si sono consolidate prestazioni di Telecardiologia, Telediabetologia, Teleoftalmologia, Telespirometria non sarebbe utile che vi fosse la possibilità, magari proprio per i pazienti oncologici, di poter usufruire di una tele-visita con il farmacista, perché non vengano meno le attività di counseling, ricognizione e riconciliazione terapeutica?

Dato che è ormai chiaro che il ruolo del farmacista è riconosciuto all’interno di team multidiscliplinari non sarebbe interessante sperimentare l’integrazione della tele-farmacia con la tele-medicina? L’atto della dispensazione è un atto di consegna materiale a cui viene associato, ove possibile, il counseling, che potrebbe essere ripetuto anche in modalità virtuale dopo la consegna fisica del farmaco.

Bibliografia

1. Linee di indirizzo nazionali del Ministero della Salute su Telemedicina [Internet]. 2020 Aug 11. Available from: https://www.salute.gov.it/portale/ehealth/dettaglioContenutiEHealth.jsp?lingua=italiano&id=5525&area=eHealth&menu=telemedicina
2. Comunicazione della Commissione al Parlamento Europeo, al Consiglio, al Comitato Economico e Sociale Europeo e al Comitato delle Regioni sulla Telemedicina a Beneficio dei Pazienti, dei Sistemi Sanitari e della Società della Commissione Europea. [Internet]. 2008 Nov 4. Available from: https://eur-lex.europa.eu/legal-content/IT/TXT/?uri=celex%3A52008DC0689
3. Conferenza Stato-Regioni del 07.07.2016: Intesa tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano sul Patto per la sanità digitale di cui all’art. 15, comma 1 dell’Intesa n. 82/CSR del 10 luglio 2014 concernente il nuovo Patto per la Salute per gli anni 2014-2016, ai sensi dell’articolo 8, comma 6, della legge 5 giugno 2003, n.131
4. Pang L, Liu Z, Lin S, et al. The effects of telemedicine on the quality of life of patients with lung cancer: a systematic review and meta-analysis. Ther Adv Chronic Dis. 2020; Vol.11
5. Burbury K, Wong ZW, Yip D, Thomas H, Brooks P, Gilham L, et al. Telehealth in cancer care: during and beyond the COVID-19 pandemic. Intern Med J. 2021; Vol. 51: 125-133
6. Sanità digitale oltre l’emergenza: più connessi per ripartire [Internet]: Innovazione digitale in sanità. 2021 May 26 [updated 2021 Jul 27; cited 2021 Agu 12]. Available from: http:// www.osservatori.net/it/eventi/on-demand/convegni/convegno-risultati-ricerca-osservatorio-innovazione-digitale-sanita-convegno
7. Stato di salute della popolazione Istituto Nazionale di Statistica [Internet]. 2019 available from https://www.istat.it/it/archivio/212383
8. Covid-19, Il Ruolo Della Telemedicina Nei Pazienti Oncologici. Notiziario Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM) [Internet]. 2020 Nov. Available from: in: https://www.aiom.it/speciale-covid-19-il-ruolo-della-telemedicina-nei-pazienti-oncologici/
9. Elenco dei farmaci innovativi ai sensi dell’articolo 10, comma 2, Legge 8 novembre 2012, n. 189, come definito dall’art.1 comma 1 e 2 dell’accordo Stato Regioni del 18 novembre 2010 (Rep. Atti n.197/CSR). Area Strategia ed Economia del Farmaco Agenzia Italiana del Farmaco. 2021
10. Raccomandazione n. 14 per la prevenzione degli errori in terapia con farmaci antineoplastici del Ministero della Salute. November 2012
11. Raccomandazione n. 17 – Riconciliazione della terapia farmacologica del Ministero della Salute. April 2015
12. Mueller-Schoell A, Groenland S L, Scherf-Clavel O et al. Therapeutic drug monitoring of oral targeted antineoplastic drugs. Eur J Clin Pharmacol, 2021