La nutrizione nel paziente affetto da carcinoma pancreatico: le criticità da affrontare.

a cura di Federica Robbi ¹

¹Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona UOC Farmacia

Abstract

Il tumore pancreatico è tra le neoplasie più caratterizzate da uno stato di malnutrizione. Non esistono sintomi cardinali per il cancro del pancreas; la perdita di peso combinata con sintomi addominali, mal di schiena, in individui di età ≥60 anni, richiede una tomografia computerizzata urgente dell’addome, mentre gli individui di età ≥40 anni con ittero richiedono il rinvio diretto dello specialista. Nonostante sia riconosciuto come essenziale un intervento nutrizionale , non sempre è adottato in questi pazienti e  la gestione della cachessia rimane una sfida nella pratica clinica. In generale,  un approccio multidisciplinare con nutrizione mirata è vitale per migliorare la qualità delle cure in oncologia. L’introduzione della figura di un nutrizionista in un Day Hospital di oncologia, può inoltre permettere lo svolgimento di un programma nutrizionale personalizzato e associato al trattamento oncologico sin dal primo accesso ai servizi ospedalieri.

L’obiettivo perseguito è quello di ridurre le complicanze mediche conseguenti alla malnutrizione e di facilitare il recupero della salute fisica, che costituisce una tappa essenziale nel processo di guarigione.

Last Update: 15/09/2021

Introduzione

Nel 2020 sono stati diagnosticati 495.773 nuovi casi di carcinomi pancreatici in tutto il mondo [1]. In Italia, questa neoplasia rappresenta la quarta causa di morte nel sesso femminile (7%) e la sesta nel sesso maschile (5%). Ad oggi rappresenta una delle neoplasie a prognosi più infausta con una sopravvivenza a 5 anni del 7% nei maschi e 9% nelle femmine (a 10 anni la sopravvivenza è pari al 3%) [2]. La malnutrizione è molto frequente nel paziente con tumore al pancreas: più dell’ 80% dei pazienti manifestano perdita di peso alla diagnosi e nel corso delle terapie, arrivando a sviluppare anche forme gravi di cachessia [3]. La perdita di peso, tuttavia, non è sostenuta solo dalla riduzione dell’alimentazione, ma anche dall’interferenza che il tumore, anche se di piccole dimensioni, esercita sul metabolismo del paziente. A questo si aggiunge, in alcuni casi, anche il malassorbimento intestinale dovuto all’insufficienza pancreatica, benché questo problema si manifesti più comunemente dopo un eventuale intervento di pancreasectomia. Tutto questo spiega perché nei malati di tumore del pancreas, sia prima che dopo l’intervento, sia piuttosto frequente un importante scadimento dello stato di nutrizione, fino a configurare una condizione di cachessia. La perdita di peso è associata a una peggiore prognosi, a una minore tolleranza ai trattamenti e ad una riduzione della sopravvivenza. Purtroppo, la malnutrizione  viene spesso trascurata sia dal malato sia dal medico che la considera, erroneamente, un’inevitabile conseguenza della malattia. Con il presente documento si intende valorizzare l’importanza di un monitoraggio e supporto nutrizionale per questi pazienti, analizzando cause e criticità dello stato di malnutrizione.

Focus sulle criticità della patologia

Mentre è ben noto come l’alimentazione sia di fondamentale importanza nella prevenzione di patologie neoplastiche, la sua importanza è meno riconosciuta durante il percorso di cura. Il paziente affetto da tumore pancreatico manifesta spesso segni e sintomi di carattere nutrizionale, con una perdita di peso involontaria che può compromettere lo stato nutrizionale. Questa è riconducibile all’alterazione sinergica di diversi fattori: in primis, la presenza stessa della malattia (ca pancreas) porta importanti variazioni dell’assetto metabolico di questi pazienti, che si manifestano da un lato con la riduzione dell’appetito e dall’altro con un aumento nei processi di catabolismo. A questo si associa il corteo sintomatologico legato ai trattamenti chemioterapici (nausea, vomito, stipsi, alterazione cavo orale e/o della mucosa intestinale, modificazioni del gusto e dell’olfatto) che possono portare a una riduzione degli apporti alimentari durante i trattamenti. Nello specifico la neoplasia del pancreas, soprattutto se localizzata a livello della testa della ghiandola, può portare ad una ostruzione o ad uno stato fibrotico dei dotti pancreatici. Tale condizione patologica e le eventuali resezioni chirurgiche possono determinare una riduzione o l’annullamento della capacità di produrre e secernere molti degli enzimi, che sono componenti essenziali per la digestione e quindi l’assorbimento dei nutrienti. In particolare, l’assorbimento e la digestione dei grassi è in gran parte ottenuta attraverso l’attacco delle micelle lipidiche da parte della lipasi pancreatica, la cui produzione è compromessa da una riduzione della funzionalità della ghiandola . Come conseguenza,  i trigliceridi non sono idrolizzati e gli acidi grassi o i mono-digliceridi non possono essere adeguatamente assorbiti e vengono espulsi con le feci, determinando una grave perdita di energia ma anche di vitamine (soprattutto  quelle  liposolubili, A, D, E e gli acidi grassi essenziali). Questo quadro, che si configura come un’insufficienza pancreatica esocrina, si presenta con gonfiore addominale, crampi addominali dopo i pasti, meteorismo, feci dall’aspetto poltaceo.

Come già citato e ampiamente documentato in letteratura, la presenza di malnutrizione può compromettere l’efficacia stessa dei trattamenti [4] :

• chemioterapici: nei pazienti che perdono peso si è spesso costretti a ridurre notevolmente i dosaggi del trattamento stesso e talvolta a modificarlo con farmaci meno tossici ma anche meno attivi con, ovviamente, un peggioramento della
• chirurgici: i processi di mobilizzazione dai tessuti sani di nutrienti (es.: glucosio, AA e grassi) che l’organismo mette in atto per i processi di cicatrizzazione e di risposta immunitaria all’infiammazione conseguenti ad un intervento chirurgico, vanno controllati-ridotti da adeguati introiti di alimenti. Anche se è difficile mantenere un bilancio calorico ed azotato positivo nello stress chirurgico, va assolutamente evitato un digiuno che può portare rapidamente ad una grave malnutrizione e compromettere l’efficacia dei trattamenti, oltre che causare un potenziale aumento della mortalità.

Fase pre e postoperatoria

La malnutrizione pre-operatoria può dar luogo ad una prolungata degenza, a maggiori complicanze postoperatorie, incluse una potenziale re-ospedalizzazione e, nelle forme di grave malnutrizione, ad una maggiore incidenza di  morbidità e mortalità [5].

Ove l’intestino sia funzionante, le linee guida suggeriscono sempre l’uso della nutrizione enterale, per il maggior rischio di tossicità e squilibri nutrizionali di quella per via parenterale.

Nel postoperatorio la reintroduzione degli alimenti è in genere ben tollerata [6], anche se a volte, per garantire un adeguato apporto nutrizionale, può essere associata una nutrizione enterale anche per via digiunostomica.

Un approccio multidisciplinare contro la malnutrizione

E’ dunque dimostrato che un buono stato nutrizionale influenza in modo positivo il decorso clinico e la prognosi, oltre a portare benefici allo stato psicologico della persona. È quindi di particolare importanza che al programma di    diagnosi e terapia oncologica si affianchi un programma di diagnosi e terapia nutrizionale. La presenza di un team nutrizionale o di uno specifico ambulatorio all’interno del Day Hospital di Oncologia può certamente configurarsi come efficaci strumenti di contrasto per gli stati di malnutrizione di tutti i pazienti oncologici (non solo quando affetti da carcinoma pancreatico). Fin dal primo accesso alle strutture ospedaliere deve essere eseguito un assetto nutrizionale del paziente, che va poi seguito sia durante il trattamento attivo che in follow-up.

Nella divisione dei ruoli la figura del dietista ha un ruolo primario nel valutare lo stato nutrizionale impiegando, per esempio, gli screening nutrizionali forniti dal MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) e dal NRI (Nutritional Risk Index)Nei team contribuisce ad elaborare con gli specialisti (es.: dietologi, oncologi, chirurghi, intensivologi) il programma nutrizionalepersonalizzato.

E il farmacista? Ha piena autonomia nella formulazione e preparazione di miscele per la nutrizione parenterale, di cui garantisce la stabilità e la compatibilità con i fabbisogni clinici. Contribuisce inoltre nella scelta dei prodotti da impiegare in nutrizione artificiale (NA), sia parenterale (NP) che enterale (NE), sia in fase di acquisizione che nella personalizzazione del trattamento nutrizionale. I prodotti per NP sono specialità medicinali (nutrienti essenziali iniettabili) sia come singoli componenti che come miscele pronte all’uso (binarie o terziarie), e sono quasi tutti riservati ad un esclusivo uso ospedaliero. Le miscele galeniche sono dunque di specifica responsabilità del farmacista che deve operare in ambienti asettici e con controllo di qualità chimico-farmaceutica e microbiologica. Nella NE, gli alimenti a fini medici speciali (AFMS), sono soggetti ad una particolare normativa prescrittiva tuttavia, come gli integratori alimentari, non sono ricompresi nei LEA (Livelli Essenziali di Assistenza) e sono a volte le regioni che ne prevedono l’erogazione a domicilio utilizzando forme di assistenza integrativa. La gestione dei prodotti e del trattamento si riferisce ad una vera terapia nutrizionale che richiede quindi la valutazione di efficacia e di sicurezza riservate a tutti i trattamenti farmacologici.

Nel contesto di quanto sta accadendo, va sicuramente messo in evidenza che la pandemia da Covid-19 ha causato una drastica riduzione degli accessi ospedalieri con un notevole incremento dei casi di malnutrizione tra i pazienti oncologici. Per contro, la stessa emergenza sanitaria ha sensibilizzato tutti gli attori e gli enti istituzionali nel risolvere le diseguaglianze di accesso dei pazienti oncologici agli AFMS e agli integratori alimentari, aprendo uno spiraglio per garantire finalmente l’effettiva uniformità di accesso alle terapie nutrizionali su tutto il territorio nazionale.

Conclusioni

Considerando le possibili complicanze a breve e a lungo termine in questi pazienti, l’approccio multidisciplinare è raccomandato per prevenire e/o curare la malnutrizione, come elemento primario delle cure simultanee. E’ in questo contesto che la nutrizione clinica e la NA vanno adottate, senza cadere in suggestioni non dimostrate scientificamente, come l’uso di particolari diete anti-cancro, o di alimenti che limitino la crescita dei tumori. Nelle neoplasie pancreatiche, è la corretta valutazione dei fabbisogni e le modalità di somministrazione della “terapia nutrizionale personalizzata” che produce un miglioramento della qualità della vita e la riduzione di co-morbidità anche causate da trattamenti con forte tossicità intrinseca.

Bibliografia

1. The Global Cancer Observatory – All Rights Reserved, December,
2. Carmine Pinto e AIRTUM Working Group Medical Oncology, Clinical Cancer Centre, AUSL.IRCCs di Reggio Emilia .
3. Gärtner S, Krüger J, Aghdassi AA, et al. Nutrition in Pancreatic Cancer: A Review. Gastrointest Tumors. 2016;2(4):195-202.
4. Ryan, , Power, D., Daly, L., Cushen, S., Ní Bhuachalla, Ē, & Prado, C.. Cancer-associated malnutrition, cachexia and sarcopenia: The skeleton in the hospital closet 40 years later. Proceedings of the Nutrition Society. 2016;75(2), 199-211.
5. La Torre M, Ziparo V, Nigri G, Cavallini M, Balducci G, Ramacciato G. Malnutrition and pancreatic surgery: prevalence and outcomes. J Surg Oncol. 2013 Jun;107(7):702-8.
6. Heidt, D.G., Burant, C. & Simeone, D.M. Total Pancreatectomy: Indications, Operative Technique, and Postoperative Sequelae. J Gastrointest Surg. 2007; 11, 209–216