Valori prognostici della sarcopenia nei pazienti affetti da HNC, e approccio nutrizionale

A cura di: Marco Bernecich

 ASUGI-Ospedale Maggiore-Trieste

Abstract

I pazienti affetti da neoplasia nel distretto testa-collo rappresentano una categoria di pazienti particolarmente vulnerabili. Tali pazienti sono fortemente a rischio di sviluppare deficit nutrizionali e metabolici cancro correlati con annesse complicanze, prima, durante e dopo il trattamento.

La chirurgia può portare a complicanze anatomiche o esiti cicatriziali che influenzano negativamente la deglutizione. I protocolli radio-chemioterapici, in questi soggetti, spesso causano effetti collaterali che possono comportare la sospensione del trattamento o la riduzione della dose di farmaco o di radiazioni somministrate, con conseguente riduzione dell’efficacia del trattamento, determinando un peggioramento della prognosi da cui ne deriva un aumento dei costi sanitari.  

La letteratura da qualche anno è focalizzata nel sottolineare la correlazione tra sarcopenia e un incremento di incidenza di complicanze nei pazienti soggetti a carcinoma della testa e del collo.

L’articolo è una piccola panoramica delle evidenze disponibili e sottolinea l’importanza dell’approccio del team multidisciplinare nel tentativo di migliorare eventuali criticità.

Introduzione

Con sarcopenia si intende una sindrome correlata all’età, a genesi multifattoriale, caratterizzata da perdita progressiva e generalizzata di massa e forza muscolare [1].

La prevalenza della sarcopenia si attesta attorno al 5-13% per la fascia di età 60-70 anni e sino al 50% per gli ultraottantenni [2].

Nei pazienti affetti da carcinomi testa-collo (head and neck cancer – HNC), la prevalenza di sarcopenia è del 35% e, arriva al 77% carcinomi ipofaringo-laringei avanzati a causa delle criticità patologia-correlate, quali la difficoltà alla deglutizione, dovuta alla sede di localizzazione del tumore, oppure le complicanze postume all’intervento chirurgico o ad effetti collaterali dei protocolli radio-chemioterapici, che possono intaccare l’integrità delle prime vie dell’apparato digerente, provocando quindi mucositi di diversa gravità [3].

La letteratura ha, in particolare, messo in evidenza la correlazione tra sarcopenia e un incremento di incidenza di complicanze post-chirurgiche, l’aumento dei tempi d’ospedalizzazione, una maggiore tossicità (e conseguente scarsa tollerabilità) da chemioterapia, soprattutto in pazienti unfit, con carcinomi testa-collo localmente avanzati, con una riduzione dell’Overall Survival (OS) [4-5].

Achim et al. analizzando una coorte di pazienti laringectomizzati (n=70), hanno riportato un’incidenza di complicanze postoperatorie e fistole salivari nettamente maggiore nei pazienti sarcopenici rispetto a quelli non sarcopenici (rispettivamente 50% vs 24% e 13% vs 0%) [6].

ll gold standard diagnostico per la sarcopenia si basa sulla misurazione dell’area di sezione trasversale (cross-sectional muscle area: CSMA) mediante TC o RMN a livello della terza vertebra cervicale, utilizzata per ottenere l’indice scheletrico muscolare (SMI). Tale indagine deve essere integrata con una valutazione della forza muscolare (Hand Grip test) e della performance fisica (test della velocità nel cammino). Questi indici permettono di distinguere le caratteristiche del paziente in presarcopenico, sarcopenico, sarcopenico grave [7-9].

Un ampio studio retrospettivo ha analizzato gli esiti di 235 laringectomie totali per valutare il significato predittivo della sarcopenia preoperatoria, misurata tramite studio TC o RMN a livello di C3. L’incidenza di fistole salivari con successiva chirurgia si è manifestata nel 27.2% dei casi e si è rivelata correlata significativamente alla sarcopenia, tramite analisi multivariata. L’analisi della sopravvivenza ha evidenziato come il valore di OS nei pazienti sarcopenici fosse dimezzato rispetto ai pazienti con normale SMI [10].

Dati analoghi sono riportati in uno studio retrospettivo su pazienti over 70 con HNC, ad istologia squamosa (n=85). I pazienti con sarcopenia preoperatoria presentavano una OS di 48.2%, significativamente ridotta rispetto ai pazienti non sarcopenici.

Tale evidenza si è dimostrata per tutti gli stadi di malattia tranne il IV, anche se è necessario considerare l’eterogeneità della casistica dei carcinomi testa collo e la scarsa disponibilità di studi sede-istologia specifici [11].

Una valutazione preoperatoria della massa muscolare potrebbe permettere di effettuare un’analisi di appropriatezza per il tipo di trattamento, candidando i pazienti a laringectomia totale in base al rischio di incorrere in complicanze maggiori e all’outcome oncologico atteso, dato che la sarcopenia stessa può inficiare l’inizio e l’esito di una terapia adiuvante [6].

I meccanismi con cui la sarcopenia possa costituire un fattore prognostico negativo non sono ancora completamente noti; tra le ipotesi possibili vi è l’assimilazione del muscolo scheletrico ad un “organo endocrino” in grado di produrre miochine, citochine o peptidi ad azione antitumorale [12-13].

La letteratura inoltre sottolinea come uno stato di infiammazione sistemica, espressa come rapporto neutrofili/linfociti (NL-ratio), sia correlata ad una peggiore prognosi in quanto indurrebbe alterazioni metaboliche muscolari, aumentato catabolismo e ridotto anabolismo proteico, determinando quindi una condizione di progressiva sarcopenia. Questo quadro generale è poi ascrivibile in particolare alla muscolatura deputata alla deglutizione che, con il decremento d’attività e riduzione di massa dovuta al catabolismo, autoalimenta il quadro critico del paziente portando all’insorgenza della “disfagia sarcopenica” con conseguenze rilevanti sull’OS e sulla qualità di vita [14-15].

Molti autori suggeriscono di attuare dei protocolli nutrizionali specifici con incremento dell’apporto proteico ed un programma preventivo di esercizi mirati ad un potenziamento della funzione deglutitoria nei pazienti ad alto rischio [16]

Le linee guida SINPE (Società Italiana Nutrizionale Artificiale e metabolismo)

raccomandano, per il paziente affetto da HNC, il raggiungimento di tali fabbisogni:

  • apporto calorico medio 30 kcal/kg/die (25-35 kcal/kg/die),
  • apporto proteico medio 1,2 g/kg/die circa (0,8 – 2,0 g/kg/die),
  • apporto di liquidi 30-35 ml/kg/die, (adeguato in caso di eccessive perdite);
  • le vitamine e i minerali devono essere forniti secondo gli importi giornalieri raccomandati per la popolazione di riferimento, salvo carenze preesistenti [17-18].

Le linee guida ASPEN (American Society for Parenteral end Enteral Nutrition) raccomandano un tempestivo inizio di terapia di supporto nutrizionale in pazienti HNC malnutriti incapaci di ingerire nutrienti, per un periodo variabile tra 7 e 40 giorni, preferendo la nutrizione enterale a quella parenterale tramite utilizzo di sondino naso gastrico SNG [19].

La terapia enterale è da preferire per mantenere l’integrità del tratto gastrointestinale, in particolare quella tramite SNG è indicata per un paziente disfagico, con tratto faringo-esofageo pervio con proiezione di terapia inferiore alle 6 settimane, mentre nel caso di terapie prolungate, maggiori di 6 settimane o per interventi di chirurgia massiva, dato il rischio di decubito provocato dal SNG, viene suggerito l’utilizzo di una gastrostomia endoscopica percutanea, PEG [20].  

Se il paziente non è soggetto a situazioni concomitanti di malassorbimento o disfunzione pancreatica la formula nutrizionale, rispetto a quella standard, dovrà esser rivalutata in base ad una sua compromissione di altri organi:

  • Compromissione renale: ridotto apporto proteico e volumetrico
  • Compromissione epatica: ridotto apporto proteico e lipidico aumentato apporto di carboidrati
  • Compromissione polmonare: moderata riduzione dell’apporto proteico e riduzione dell’apporto di carboidrati
  • Paziente diabetico: moderata riduzione dell’apporto proteico e lipidico aggiunta di fibre al complesso di carboidrati

In estrema ratio, se il paziente non tollera la PEG o è affetto da patologie causanti malassorbimenti il supporto nutrizionale verrà somministrato per via parenterale [19].

La letteratura sottolinea quindi come la sarcopenia rappresenti un fattore di rischio modificabile, frequentemente associato alle neoplasie testa-collo. La sua identificazione precoce dovrebbe in futuro essere considerata nell’inquadramento diagnostico dei pazienti con neoplasie avanzate del distretto testa-collo in quanto consentirebbe di attuare misure preventive, multidisciplinari per migliorare l’outcome oncologico e ottimizzare le strategie terapeutiche.

Il team multidisciplinare formato da oncologo, chirurgo, dietista, infermiere e farmacista vede in quest’ultimo un valido supporto non solo dal punto di vista chimico-clinico, ma anche sotto l’aspetto della qualità e sicurezza dei prodotti nutrizionali. Una gestione della terapia nutrizionale personalizzata, assieme alla terapia oncologica, secondo i criteri propri della raccomandazione ministeriale n°14 può sicuramente coadiuvare il dogma “il farmaco giusto al giusto paziente” ed estenderlo anche “la giusta nutrizione al giusto paziente”.

Bibliografia

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