Nutrizione nei tumori testa-collo: utilizzo di questionari per la valutazione dello stato nutrizionale e ruolo del farmacista clinico

a cura di Viviana Garau

 

• Glossario
  • AND – Academy of Nutrition and Dietetics
  • ASPEN – American Society for Parenteral & Enteral Nutrition
  • BMI – Body Mass Index
  • CINAHL – Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature
  • ESPEN – European Society of Parenteral and Enteral Nutrition
  • HNC  – Head and Neck Cancer
  • NCCN – National Comprehensive Cancer Network
  • NICE – National Institute for Health and Care Excellence
  • NRS-2002 – Nutritional Risk Screening 2002
  • NST – Nutritional Support TeamSSN – Sistema Sanitario Nazionale
  • ON DPG – Oncology Nutrition Dietetic Practice Group
  • PG-SGA – Patient Generated  – Subjective Global Assessment

Introduzione alla malnutrizione in oncologia

La malnutrizione e la perdita di massa muscolare rappresentano condizioni frequenti nei pazienti affetti da patologie tumorali e, la loro presenza, determina effetti negativi sui risultati clinici dei trattamenti terapeutici intrapresi [1]. Le risposte alle terapie possono, infatti, essere influenzate da un’inadeguata assunzione di cibo, dalla riduzione dell’attività fisica e da disordini metabolici-catabolici. Lo screening, la prevenzione, la valutazione, il monitoraggio ed il trattamento della malnutrizione necessitano di procedure operative standard che devono essere condivise da tutti I professionisti che si occupano, con competenze diverse, della cura dei pazienti oncologici.

La malnutrizione non diagnosticata e quindi non trattata, può portare a delle serie conseguenze ed a un impatto fortemente negativo sulle possibilità di guarigione. Ad esempio, i pazienti malnutriti affetti da tumore del colon retto riescono a tollerare un numero inferiore di cicli di chemioterapia. Diversi studi indicano che tutti i pazienti con malnutrizione e sarcopenia, a prescindere dalla tipologia di tumore, sono esposti ad un più alto rischio di andare incontro a tossicità da chemioterapia [2]. Inoltre, una recente indagine mondiale condotta dalla società di oncologia chirurgica (ESSO-EYSAC) evidenzia come anche in ambito chirurgico lo stato nutrizionale del paziente non sia tenuto in opportuna considerazione [3]. Per queste ragioni è di fondamentale importanza che la valutazione dello stato nutrizionale venga eseguita precocemente (in fase di stadiazione del paziente) e che esso venga valutato come indice predittivo di aderenza e di successo terapeutico, sia che il paziente vada incontro ad un intervento di chirurgia oncologica o ad una terapia medica oncologica. Oltre alle conseguenze di uno stato di infiammazione acuta o cronica, la malnutrizione nel tumore è il risultato di un’inadeguata assunzione di cibo che può portare alla riduzione nel corpo della massa grassa, della massa magra e, di conseguenza, ad una ridotta capacità di compiere una qualsiasi attività fisica ed uno stato di non autosufficienza. In una prima fase le persone affette da tumore mostrano una perdita di appetito dovuta all’alterazione del segnale di stimolo ad alimentarsi. Questa situazione di inappetenza, oltre ad una ridotta assunzione di cibo, può essere accompagnata da una riduzione dell’assorbimento degli alimenti causati da diarrea, vomito e ostruzioni nel tratto gastro-intestinale. Il dolore per la presenza di ulcere nella mucosa orale e di problemi gengivali e/o di difficoltà nella masticazione sono cause riconosciute di malnutrizione [4-5].

È stato dimostrato da studi, effettuati sia nel breve che nel lungo termine, che una franca malnutrizione può accrescere il rischio di morte da 2 a 5 volte rispetto ai pazienti con lieve o assente evidenza di malnutrizione [6-7].

Dal punto di vista economico, la spesa sanitaria per il trattamento dei pazienti oncologici cresce in presenza di malnutrizione, andando ad aumentare i giorni di ospedalizzazione e portando ad una più alta incidenza di complicazioni post-chirurgiche.

Malnutrizione nei tumori del distretto testa-collo

Queste problematiche sono assai frequenti in tutti i tipi di tumore, ma di entità decisamente rilevante ed impattante sulla sopravvivenza nel Gruppo di Tumori Testa Collo (HNC). La terapia nei tumori testa-collo determina dei risvolti considerevoli sulla qualità di vita dei pazienti. In modo particolare, la resezione di tumori estesi e la dissezione del collo possono portare a mutilazioni permanenti ed impossibilità di nutrizione per via orale. Anche la terapia non chirurgica, rappresentata da chemioterapia e radioterapia, causa problemi nell’assunzione di cibo essendo accompagnata da nausea e vomito. I trattamenti più comuni nel tumore testa collo inducono vari livelli di tossicità e le più frequenti sono: mucositi (infiammazioni della mucosa orale), xerostomia (sensazione di secchezza nella bocca), disgeusia (alterato o assente senso del gusto), disfagia (difficoltà di deglutizione), carie dentali e perdita della dentatura con difficoltà nell’alimentazione nel lungo periodo. La difficoltà o l’impossibilità di alimentarsi in questi pazienti persiste ben oltre la fine del trattamento chemio-radioterapico. Per questa ragione una tempestiva ed accurata valutazione dello stato nutrizionale del paziente consente di programmare la terapia nutrizionale associata al trattamento oncologico prescritto [8-9]. È necessario dunque considerare l’aspetto nutrizionale come parte integrante della terapia proposta al paziente e sensibilizzare il più possibile il paziente e gli eventuali caregiver a porre la massima attenzione nell’alimentazione, non sottostimandone l’importanza ai fini del successo terapeutico.

Ruolo del farmacista clinico all’interno del gruppo di supporto nutrizionale

Per tutte le ragioni precedentemente esposte, l’inquadramento dello stato nutrizionale e la sua gestione nel HNC rappresentano un importante obiettivo terapeutico e richiedono un approccio multidisciplinare. In questa disamina ci si pone l’obiettivo di illustrare al farmacista gli strumenti per gestire il malato, affiancando il clinico nell’identificazione dei soggetti a rischio di malnutrizione in ogni fase di stadiazione e seguirne il percorso anche in ambito di nutrizione artificiale. Diversi lavori scientifici sottolineano il vantaggio di avere all’interno delle strutture ospedaliere un gruppo di supporto nutrizionale (NST) nel quale è previsto anche un farmacista, sia nella gestione del paziente ospedalizzato che nel decorso nel paziente a domicilio [10-13]. La ESPEN, nelle sue linee guida di riferimento, conferma la presenza del farmacista all’interno del gruppo di supporto per il paziente oncologico. Nonostante questo riconoscimento, una survey effettuata in Italia dimostra che, nella realtà del servizio sanitario nazionale, la presenza di un servizio di nutrizione clinica è limitata al solo 45% dei centri intervistati e che solo nel 35% di questi risulta essere codificata la figura del farmacista clinico. Dai risultati dell’indagine si rileva inoltre un alto livello di interesse da parte dei farmacisti del SSN nei confronti della nutrizione clinica e la necessità di implementare con un approccio clinico la gestione pratica dei diversi momenti diagnostico-terapeutici [14].  L’inquadramento dello stato nutrizionale tramite l’utilizzo di questionari è una fase cruciale del percorso e può essere anche gestita dalla figura del farmacista, debitamente formato e preparato come indicato dalle linee guida di riferimento, affiancata dalle altre figure di riferimento in ambito nutrizionale.

Questionari per la valutazione dello stato nutrizionale del paziente oncologico con tumore nel distretto test-collo

L’utilizzo dei questionari rappresenta un metodo utile, poco costoso e di facile uso per una valutazione dello stato nutrizionale del paziente nelle diverse fasi del suo percorso di cura.

Le caratteristiche generali che un questionario dovrebbe avere per essere utilizzato nell’ambito dello screening sono: brevità ed economicità, essere altamente sensibile ed altrettanto specifico.

Attualmente sono disponibili diversi questionari validati dalla letteratura e correntemente utilizzati. Ciò che sostanzialmente li differenzia è il setting di pazienti per cui sono stati messi a punto ed utilizzati nella pratica clinica. Alcuni questionari vengono, ad esempio, utilizzati per lo screening dei soggetti anziani, alcuni per i pazienti ospedalizzati, altri per la popolazione generale ed altri ancora per i soggetti affetti da definite patologie. Una recente revisione sistematica ha effettuato un puntuale confronto tra i diversi screening, Illustrando i punti di forza e di debolezza di ciascun questionario utilizzato in ambito oncologico.(tab 1)

Curtin et al. in una revisione sistematica della letteratura hanno effettuato una ricerca specifica delle raccomandazioni sulla scelta dei più appropriati questionari di screening, compresi i pazienti con tumori localizzati nel distretto testa-collo [16]. Tale ricerca in ambito oncologico individua, tra le linee guida che si esprimono in merito a questo quesito, solo tre linee guida specifiche per HNC (NCCN, CINAHL, NICE); inoltre, solo tre (NCCN, AND e ESPEN) raccomandano uno screening nutrizionale in questi pazienti senza specificare con quali strumenti. Questa mancanza di definizione andrebbe colmata, come evidenziata dalla survey che segue la revisione.

Le linee guida ESPEN, nella versione dedicata al paziente oncologico, non consigliano l’utilizzo di uno specifico questionario e si limitano a citare l’uso di MUST, PG-SGA, NRS-2002 e MNA come validi ed efficaci strumenti per il controllo dei parametri basilari come il BMI. In considerazione di queste carenze informative, si possono più specificamente seguire le indicazioni dell’ASPEN [17] che indica il NRS-2002 per i pazienti oncologici, sia sottoposti a terapia medica che chirurgica [18], e dell’ON DPG che suggerisce, come da linee guida UK, il PG-SGA.

Dalla nostra ricerca sulla gestione dello screening nutrizionale nei pazienti oncologici HNC emerge uno scenario in cui, in assenza di linee di indirizzo condivise su come affrontare la problematica nutrizionale, si rende necessario codificare il percorso terapeutico a livello locale. Sarebbe auspicabile che in futuro tutte le realtà ospedaliere, in particolar modo quelle degli ospedali di riferimento in oncologia, dessero indicazioni chiare ai a gruppi disciplinari in ambito nutrizionale. Per la sua formazione il farmacista clinico è una figura chiave nel contribuire al percorso di cura per il paziente e può aiutare a trovare soluzioni originali e condivise attingendo alle sue molteplici conoscenze in ambito farmacologico, merceologico, economico e clinico.

Si può dunque affermare che la valorizzazione del ruolo di mediazione culturale del farmacista fra diverse figure professionali permette di mantenere la centralità del paziente e del suo diritto alla cura anche in ambito nutrizionale.

QUESTIONARIO	VANTAGGI	SVANTAGGI	FREQUENZA USO IN ONCOLOGIA
SGA https://www.researchgate.net/figure/The-7-point-scale-SGA-form_fig3_8232450	Specifico – valore predittivo	non applicabile in tutti i contesti	bassa
PG-SGA https://pt-global.org/wp-content/uploads/2018/03/PG-SGA-Metric-Italian-18-007-v03.10.18.pdf	Sensibile – specifico – valore predittivo -considera variazioni di peso e di introiti –  varietà di sintomi di impatto nutrizionale – scoring scale per monitoraggio in continuo	compilazione da parte del paziente (necessaria alfabetizzazione – conclusioni soggettive del clinico	alta
MNA https://www.nestlehealthscience.it/test-mna	alta sensibilità – rapido (BMI)	bassa specificità	bassa
MST https://static.abbottnutrition.com/cms-prod/abbottnutrition-2016.com/img/Malnutrition%20Screening%20Tool_FINAL_tcm1226-57900.pdf	rapido (BMI)	non studiato per pazienti oncologici	bassa
MUST https://www.bapen.org.uk/screening-and-must/must/must-toolkit	rapido (BMI	non studiato per pazienti oncologici	bassa
PNI http://www.scymed.com/en/smnxpn/pnnhb328.htm	valuta sopravvivenza (OS)	richiede parametri clinici: albumina sierica e conta linfocitaria	alta
NRS-2002 https://www.mdapp.co/nutrition-risk-screening-nrs-2002-calculator-407/	diagnosi di tumore – fattori di rischio per malnutrizione – rapido (BMI)		alta
NUTRISCORES https://www.semanticscholar.org/paper/NUTRISCORE%3A-A-new-nutritional-screening-tool-for-Arribas-Hurt%C3%B3s/bc4f3b49a3b06211284c89901833e9f338382320	specificità – localizzazione del tumore – trattamento oncologico		bassa

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Bibliografia

1. Muscaritoli M, Lucia S, Farcomeni A, Lorusso V, Saracino V, Barone C et al. Prevalence of malnutrition in patients at first medical oncology visit: the PreMiO study. Oncotarget. 2017; 8: 79884-96

2.  Aaldriks AA, van der Geest LG, Giltay EJ, le Cessie S, Portielje JE, Tanis BC et al. Frailty and malnutrition predictive of mortality risk in older patients with advanced colorectal cancer receiving chemotherapy. J Geriatr Oncol. 2013;4(3):218-26

3. Lorenzon L, Brandl A, Guiral DC, Hoogwater F, Lundon D, Marano L et al. Nutritional assessment in surgical oncology: An ESSO-EYSAC global survey. Eur J Surg Oncol. 2020;46(11):2074-82

4. Arends J, Bachmann P, Baracos V, Barthelemy N, Bertz H, Bozzetti F et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clin Nutr. 2017;36(1):11-48

5. Farhangfar A, Makarewicz M, Ghosh S, Jha N, Scrimger R, Gramlich L et al. Nutrition impact symptoms in a population cohort of head and neck cancer patients: multivariate regression analysis of symptoms on oral intake, weight loss and survival. 2014;50(9):877-83

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7. Pressoir M, Desné S, Berchery D, Rossignol G, Poiree B, Meslier M et al. Prevalence, risk factors and clinical implications of malnutrition in French Comprehensive Cancer Centres. Br J Cancer. 2010;102(6):966-71

8. Gangadharan A, Choi SE, Hassan A, Ayoub NM, Durante G, Balwani S, Kim YH, Pecora A, Goy A, Suh KS. Protein calorie malnutrition, nutritional intervention and personalized cancer care. Oncotarget. 2017;8(14):24009-30

9. Ryan AM, Power DG, Daly L, Cushen SJ, Ní Bhuachalla Ē, Prado CM. Cancer-associated malnutrition, cachexia and sarcopenia: the skeleton in the hospital closet 40 years later. Proc Nutr Soc. 2016;75(2):199-211

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13. Mousavi M, Hayatshahi A, Sarayani A, Hadjibabaie M, Javadi M, Torkamandi H et al.  Impact of clinical pharmacist-based parenteral nutrition service for bone marrow transplantation patients: a randomized clinical trial. Support Care Cancer. 2013;21(12):3441-8 

14. Borchetto S, Zenoni D, Angelini Zucchetti T, Zambarbieri G, Benzoni Fratelli M et al. PS-082 Pharmacists and home artificial nutrition: what emerged from a national and regional survey. Eur j hosp pharm. 2015;22(Suppl_1):A175

15. Mendes NP, Barros TA, Rosa COB, Franceschini SDCC. Nutritional Screening Tools Used and Validated for Cancer Patients: A Systematic Review. Nutr Cancer. 2019;71(6):898-907

16. Curtin P, Akbar A, Kramer H, Iqbal A, Markossian T. The Status of Nutritional Management Guidelines for Head and Neck Cancer Patients. Cureus. 2020;12(11):e11309 

17. Mueller C, Compher C, Ellen DM; American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Board of Directors. A.S.P.E.N. clinical guidelines: Nutrition screening, assessment, and intervention in adults. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2011;35(1):16-24 

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