Pandemia di Covid 19 e somministrazione semplificata di farmaci: ottimizzazione clinica “ad interim” o possibile organizzazione permanente?

A cura di: Luisella Cordiano1, Mariella Soraru2, Emanuela Salvatico1, Teodoro Sava2, Emanuela Zilli3

1 UOC Farmacia ospedaliera, AULSS 6 Veneto, Cittadella Camposampiero (PD)

2 UOC Oncologia, AULSS 6 Veneto, Cittadella Camposampiero (PD)

3 Direzione medica, AULSS 6 Veneto, Presidio ospedaliero Cittadella (PD)

Abstract

I malati di tumore infettati dal coronavirus SarsCov2 sono tra i soggetti più vulnerabili e a più alto rischio di mortalità per Covid19. Il rischio di complicanze della malattia tumorale, di inefficacia della terapia per minore aderenza al trattamento per ritardi/modifiche/rinunce da parte del paziente, o per diminuzione della capacità ricettiva della struttura ospedaliera e degli accessi dei pazienti, possono influenzare in maniera significativa la loro prognosi.

Il recente articolo di Hanna et Al. pubblicato su Journal of Oncology Pharmacy Practice, ha preso in esame le diverse pratiche possibili, riportando le proposte adottate dal National Comprehensive Cancer Network.  Vengono presentati diversi interventi per garantire le terapie oncologiche e di supporto, migliorare ulteriormente la sicurezza del paziente; tra questi: la revisione delle modalità di somministrazione di farmaci, i tempi di osservazione, la riduzione degli esami di laboratorio, la consegna a domicilio di farmaci orali. Oltre alle opzioni terapeutiche, uno strumento di grande attualità come la telemedicina può aiutare a ridurre l’esposizione e l’impatto sull’assistenza sanitaria, ma la tecnologia in tempo reale, audio-video e interattiva, a sostegno di servizi di telemedicina, in sostituzione della supervisione diretta del medico e degli operatori sanitari, è importante che sia rigorosamente sperimentata, validata e regolamentata prima dell’integrazione nel processo assistenziale.

Last Update: 28/04/2021

I malati di tumore infettati dal coronavirus SarsCov2 sono tra i soggetti più vulnerabili e a più alto rischio di mortalità per Covid19. Il rischio di complicanze della malattia tumorale, di inefficacia della terapia per minore aderenza al trattamento per ritardi/modifiche/rinunce da parte del paziente, o per diminuzione della capacità ricettiva della struttura ospedaliera e degli accessi dei pazienti, possono influenzare in maniera significativa la loro prognosi. Data l’importanza di continuare la chemioterapia, sono stati proposti diversi interventi per garantire le terapie e migliorare ulteriormente la sicurezza del paziente: revisione delle modalità di somministrazione di farmaci, riduzione degli esami di laboratorio, consegna a domicilio di farmaci orali. Associate agli attuali standard di cura, tali strategie possono aiutare a superare le numerose sfide di questa pandemia e potrebbero rappresentare, per il futuro, interventi adottabili in modo permanente o più diffuso.

Il recente articolo di Hanna et Al. [1] ha preso in esame le diverse pratiche possibili, descrivendo in modo puntuale gli interventi ed evidenze a supporto, e riportando le proposte adottate dal National Comprehensive Cancer Network (NCCN) [2].

Proponiamo una breve sintesi di questo articolo. Per una lettura integrale si rimanda al link in open access e alla consultazione delle Tabelle pubblicate (citate in seguito come Tabella 1, 2 e 3).

La Tabella 1 riassume, per alcuni farmaci oncologici ed ematologici, le raccomandazioni pratiche che sono state implementate per soddisfare le esigenze dei pazienti durante l’emergenza sanitaria. L’infusione di mantenimento di rituximab, che tipicamente dura 3-5 ore, può essere ridotta fino a un’infusione accelerata di 60 o 90 minuti, senza dimostrare maggiore tossicità e con un notevole risparmio di tempo per ogni paziente trattato. In Italia questa modalità di somministrazione è riportata nelle “liste AIFA usi consolidati Legge 648/96” [3]. Sono stati descritti anche protocolli di infusione EV di 90 minuti per daratumumab e di 10 minuti per bevacizumab.

Per ridurre ulteriormente i tempi di infusione, sono da tempo disponibili opzioni sottocute che consentono la somministrazione in pochi minuti per rituximab, trastuzumab e, più recentemente, daratumumab (NdR: non in commercio in Italia).

Diverse terapie oncologiche possono essere somministrate utilizzando un intervallo di tempo più prolungato, tra una somministrazione e la successiva, senza influire sull’efficacia clinica o sull’aumento della tossicità. Questo è già possibile per nivolumab con 480 mg ogni 4 settimane e, recentemente, per pembrolizumab in tutte le indicazioni, alla dose di 400 mg 6 settimane. In merito alla “flat dose” e sul razionale dell’impiego terapeutico avevamo già pubblicato sul sito www.oncofarma.it (https://oncofarma.it/dose-banding-nuove-evidenze/).

Lo studio Keynote 006 ha valutato la durata ottimale di pembrolizumab e ipilimumab in pazienti con melanoma non resecabile o metastatico. Di coloro che hanno completato due anni di trattamento con anti-PD-1, l’85% aveva mantenuto una risposta prolungata e senza progressione di malattia per 20 mesi dopo la fine del trattamento. Durante la pandemia COVID-19, il panel di esperti del NCCN per il carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC) ha raccomandato di interrompere il trattamento nei pazienti in immunoterapia da più di due anni.

Nei trattamenti del carcinoma della mammella sono state proposte: a) modifiche alla somministrazione del paclitaxel o docetaxel (ogni 2 settimane, al posto dello schema settimanale) nello schema che segue il trattamento con doxorubicina e ciclofosfamide; b) somministrazione ogni trimestre o semestre degli analoghi LHRH, in luogo della somministrazione mensile, in associazione all’inibitore dell’aromatasi (per goserelin e leuprolide, gli studi hanno dimostrato DFS e OS sovrapponibili); c) eliminazione o riduzione del periodo di osservazione post infusione per trastuzumab. Secondo la scheda tecnica, infatti, il trastuzumab endovena richiede un periodo di osservazione di sei ore dopo l’inizio della prima infusione, e di due ore dall’inizio delle infusioni successive; tuttavia, gli studi condotti sulla somministrazione endovenosa e sottocutanea non hanno rilevato effetti indesiderati tali da rendere necessario questo prolungato tempo di osservazione [4].

Lo studio IDEA ha confrontato gli schemi CapeOX (capecitabina con oxaliplatino) o FOLFOX (fluorouracile, levofolinato e oxaliplatino) somministrati per 3 mesi in adiuvante in pazienti con carcinoma del colon retto allo stadio III rispetto all’impiego degli stessi per 6 mesi. Il gruppo di durata tre mesi ha dimostrato una minore tossicità rispetto a quello di 6 mesi [5]. In termini di efficacia, diverse analisi di confronto hanno dimostrato che CapeOx e FOLFOX hanno efficacia sovrapponibile anche in pazienti con mCRC.

Per ridurre al minimo gli esami di laboratorio di routine, il gruppo di esperti dell’NCCN sul cancro del colon-retto ha raccomandato diverse strategie: 1) per pazienti in monoterapia con capecitabina, considerare la gestione senza esami di laboratorio di routine nei pazienti in condizioni asintomatiche; 2) schema di dosaggio alternativo di 1000 mg/m2 due volte al giorno nei giorni 1–7 e 15–21 di un ciclo di 28 giorni; 3) per malattia metastatica, considerare la monoterapia con capecitabina; CapeOX su un ciclo di 21 giorni rispetto ad altri cicli ogni 14 giorni.

Diversi studi hanno dimostrato che la somministrazione della chemioterapia a domicilio è sicura e si traduce in una migliore qualità della vita, maggiore soddisfazione per i pazienti e gli operatori sanitari, e può ridurre i costi complessivi. La Tabella 2 riporta i trattamenti che sono stati somministrati in modo sicuro a domicilio.

Prima della pandemia COVID-19, erano eseguite frequenti visite cliniche di routine per la somministrazione di terapie di supporto (es. eritropoietina, fattori di crescita, agenti modificanti l’osso, prevenzione delle infezioni, ecc.). Nei pazienti sottoposti a chemioterapia attiva, sono frequenti neutropenia febbrile, anemia e disidratazione che inducono i pazienti a recarsi al pronto soccorso. La dichiarazione di consenso NCCN COVID-19 raccomanda di estendere l’uso di fattori stimolanti le colonie di granulociti (G-CSF) ai regimi classificati come rischio elevato e intermedio di neutropenia febbrile (10% –20% e> 20%). Inoltre, raccomanda di evitare le trasfusioni di sangue, rappresentando la disponibilità di sangue ed emoderivati una criticità nel periodo emergenziale.

In pazienti selezionati, l’autosomministrazione di farmaci per cure di supporto, può essere un metodo sicuro ed efficace, per migliorare la soddisfazione sia del paziente che dell’assistenza infermieristica.

Quando si considera l’autosomministrazione di specifici trattamenti di supporto, si dovrebbe prestare attenzione alla formulazione del farmaco e alla frequenza di somministrazione, dando la priorità alla somministrazione orale o sottocutanea e intervalli più lunghi per migliorare l’aderenza. Fattori di crescita e darbepoetina sottocute, possono essere somministrate a casa rispettivamente una volta alla settimana o al mese. Farmaci disponibili per l’autosomministrazione a domicilio sono elencati nella Tabella 3.

Le infusioni di immunoglobuline endovenose, vitamine, bifosfonati possono essere modificate per ridurre al minimo l’esposizione di pazienti e operatori sanitari a COVID-19; rinviarle durante la pandemia richiede un’attenta valutazione del rischio rispetto al beneficio.

Ad esempio, nelle donne con cancro al seno e metastasi ossee, si può estendere l’intervallo di somministrazione di acido zoledronico ogni 12 settimane rispetto a ogni 3-4 settimane. La somministrazione di ferro per via endovenosa per l’anemia può essere rinviata nei pazienti asintomatici.

I produttori di farmaci si sono rapidamente adattati all’emergenza in corso di pandemia di Covid19 con politiche orientate ad aumentare l’accesso alla consegna a domicilio di specialità medicinali o servizi di ospedalizzazione per l’infusione di farmaci. Contratti ad hoc possono essere considerati per garantire ai pazienti le cure domiciliari, anche con assistenza e supervisione da parte di operatori sanitari specializzati. Nell’ultimo decennio, la gestione del cancro come malattia cronica ha portato a numerosi progressi come la crescita esponenziale della chemioterapia orale. A causa della pandemia, il continuum della cura del cancro ha continuato ad evolversi, ed è probabile che numerose modalità che sono state adottate, come la telemedicina e servizi di assistenza domiciliare, potranno rimanere pratiche standard.

Proteggere i malati di cancro dall’esposizione a COVID-19 o da qualsiasi esposizione infettiva è una priorità assoluta. Le raccomandazioni presentate nell’articolo di Hanna et al., possono aiutare a ridurre l’esposizione, evitare ritardi sul trattamento, ridurre l’impatto sull’assistenza sanitaria.

La tecnologia in tempo reale, audio-video e interattiva, a sostegno di servizi di telemedicina, in sostituzione della supervisione diretta del medico e degli operatori sanitari, è fondamentale che sia rigorosamente sperimentata, validata e regolamentata prima dell’integrazione nel processo assistenziale, così come avviene per i dispositivi medici e le terapie farmacologiche [6].

Bibliografia

  1. Hanna KS, Segal EM, Barlow A, Barlow B. Clinical strategies for optimizing infusion center care through a pandemic. J Oncol Pharm Pract. 2021;27(1):165-179.
  2. National Comprehensive Cancer Network. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Resources for the Cancer Care Community. [internet]. 2021 [updated unknown, cited 2021 apr 28]. Available from: https://www.nccn.org/covid-19/
  3. Liste farmaci ad uso consolidato/Oncologia adulti/Allegato 1 gennaio 2021. Available from: https://www.aifa.gov.it/legge-648-96
  4. Riassunto caratteristiche prodotto Herceptin 150 mg ev. [internet]. 2021 [updated 2021 apr 28, cited 2021 apr 28]. Available from: https://farmaci.agenziafarmaco.gov.it/aifa/servlet/PdfDownloadServlet?pdfFileName=footer_000796_034949_RCP.pdf&retry=0&sys=m0b1l3  
  5. Grothey A, Sobrero AF, Shields AF, Yoshino T, Paul J, Taieb J et al. Duration of Adjuvant Chemotherapy for Stage III Colon Cancer. N Engl J Med. 2018 Mar 29;378(13):1177-1188
  6. Santoro E. La digital health a supporto della professione medica. Ricerca & Pratica 2021;0(1):15-22