Ruolo del farmacista nel contesto di Ricognizione e Riconciliazione

A cura di: Debora Severino¹, Giulia Dusi²

 ¹Ausl Bologna

 ²Ospedale di Rovereto (TN)

Glossario

 AIFA = Agenzia Italiana del Farmaco

FSE = Fascicolo Sanitario Elettronico

LASA = Look Alike Sound Alike

MMG = Medico di Medicina Generale

SOP = Senza Obbligo di Prescrizione

OTC = Over The Counter)

Abstract

 La puntuale conoscenza della terapia farmacologica di ciascun paziente è un passaggio fondamentale a garanzia della sicurezza nella prescrizione dei medicinali e della conseguente appropriatezza delle cure. Al fine di ridurre il pericolo di errori di terapia derivanti da un’inadeguata conoscenza delle terapie in atto l’Organizzazione Mondiale della Sanità e altre Agenzie internazionali (Joint Commission, Institute for Health Improvement) raccomandano interventi mirati; anche il Ministero della Salute nel dicembre 2014 emette una raccomandazione numero 17 dal titolo “Raccomandazione per la Riconciliazione della terapia farmacologica”. Come si legge nell’introduzione del documento, le terapie farmacologiche prescritte nelle transizioni di cura(rappresentati dal ricovero del paziente in ospedale e dalla sua dimissione, dal suo trasferimento tra reparti della stessa struttura o verso un’altra struttura sanitaria)presentano spesso tra di loro differenze,dette discrepanze non intenzionali, chepossono causare gravi danni al paziente con un prolungamento della degenza o ricoveri ripetuti e conseguente impiego di ulteriori risorse sanitarie. Perciò è necessario effettuare un confronto tra i farmaci assunti dal paziente e quelli indicati per la cura nella particolare circostanza in funzione di una decisione prescrittiva sicura e appropriata agli obiettivi terapeutici. La procedura di applicazione della raccomandazione è articolata in due fasi [1]: ricognizione e riconciliazione

Last Update: 20/05/2021

Dove si colloca il ruolo del farmacista in questo percorso, o meglio a che punto siamo arrivati? 

A livello ideale i farmacisti ospedalieri dovrebbero essere coinvolti in tutte le fasi di cura del paziente al fine di essere parte attiva di una collaborazione multidisciplinare sulle decisioni terapeutiche, consigliando, implementando e monitorando eventuali modifiche della terapia in stretta collaborazione con i pazienti, i medici e coloro che hanno cura del paziente. Tutte le prescrizioni dovrebbero essere verificate e convalidate in tempi rapidi da un farmacista ospedaliero. Quando la condizione clinica lo permette, questa revisione dovrebbe essere effettuata prima della distribuzione e somministrazione dei farmaci [2]. Il farmacista ha il ruolo di supportare il medico sia nella fase di Ricognizione sia nella fase di Riconciliazione; collabora, alla predisposizione della Scheda di Ricognizione/Riconciliazione prevista dalla procedura e nella comunicazione al paziente poiché un fattore importante per la sicurezza e la qualità delle cure è rappresentato dalla comunicazione tra operatori sanitari e tra questi e il paziente durante tutto l’intero processo di Ricognizione e Riconciliazione. Una stretta collaborazione tra professionisti che operano in ospedale e sul territorio facilita la puntuale trasmissione dei dati e la completa presa in carico del paziente in ogni ambito di cura. Una completa comunicazione può evitare errori nell’assunzione dei farmaci specialmente quando la terapia deve essere seguita per un lungo periodo e a domicilio. È necessario informare il paziente (familiari/caregiver) delle modifiche apportate al trattamento terapeutico fornendone la motivazione. È necessario porre attenzione alle confezioni di medicinali utilizzate prima del ricovero e sospese con la nuova terapia prescritta in ospedale al fine di evitare assunzioni improprie. Nella lettera di dimissione deve essere sempre riportato l’elenco aggiornato dei farmaci somministrati in ospedale con indicazione se debbano essere proseguiti o meno oppure deve essere prevista la consegna di una copia della Scheda di Ricognizione/Riconciliazione. 

 Ricognizione

 Costituisce la prima fase e consiste nella raccolta di tutti i dati che riguardano il paziente e dei medicinali assunti: non solo quelli soggetti a ricetta medica, ma anche quelli SOP, OTC (over the counter) detti anche da banco, nonché gli omeopatici, gli integratori, i fitoterapici, l’eventuale assunzione di alcool, l’uso di droghe e l’abitudine al fumo. Particolare attenzione va riservata alla raccolta di informazioni inerenti i farmaci anticoagulanti, antidiabetici, a lunga durata d’azione o a rilascio prolungato e ad azione immunosoppressiva; eventuali trattamenti a carattere sperimentale, compreso l’utilizzo compassionevole, e di farmaci off label. Il Ministero auspica anche che il professionista (medico, farmacista, infermiere o altro operatore sanitario) individuato effettui la ricognizione entro 24 ore salvo situazioni di emergenza. La raccolta delle informazioni può avvenire su scheda cartacea da trasferire poi su un supporto informatico al fine di alimentare il FSE. Ogni scheda di ricognizione ai fini della tracciabilità deve essere contrassegnata da data, ora e firma del compilatore. La fonte privilegiata delle informazioni è rappresentata dal paziente; qualora non fosse in grado di riferire i medicinali che sta utilizzando per diverse ragioni ci si può rivolgere ad un familiare o un caregiver che sia a conoscenza della terapia in atto del paziente. In fase di ricognizione, ci si deve limitare ad annotare esattamente quanto riportato senza convertire il nome commerciale del prodotto in denominazione equivalente o di principio attivo, quindi la scheda di ricognizione deve riportare esattamente quanto riferito dal paziente o dal familiare/caregiver oppure attestato dal medico curante, relativamente alle terapie in corso [1-3].  Una copia della scheda di Ricognizione deve essere trasferita al reparto che prende in carico il paziente e può essere consegnata alla dimissione come documento integrante la lettera di dimissione da consegnare al MMG  o al Pediatra di Famiglia.

Riconciliazione

 Il medico prima di prescrivere nuovi farmaci o modificare la terapia in corso tiene conto di quanto riportato nella scheda della Ricognizione così da individuare eventuali incongruenze, omissioni, interazioni, controindicazioni o farmaci LASA prendendo in considerazione le informazioni inerenti alle note AIFA e i farmaci disponibili nel PTO. Un’adeguata Riconciliazione è inevitabilmente influenzata da un’affidabile Ricognizione, da un’adeguata collaborazione tra medici farmacisti e infermieri, e soprattutto dall’ausilio di supporti tecnici per approfondire la conoscenza delle caratteristiche farmacologiche e valutare la congruità dei trattamenti, quali banche dati e documentazione scientifica [2].

Nonostante il farmacista giochi un ruolo chiave nella riconciliazione i dati in letteratura sono inconcludenti, alcuni a favore altri no.

Una revisione [4] prendendo in considerazione il contributo dei farmacisti nelle transizioni di cure dei pazienti con scompenso cardiaco, ha valutato quale fosse l’impatto sui risultati terapeutici ed economici. L’ottimizzazione delle transizioni di cura per i pazienti con scompenso cardiaco dall’ospedale alla comunità è cruciale per migliorare i risultati e ridurre gli alti tassi di riammissione in ospedale, che sono associati a maggiore morbilità, mortalità e costi. Un approccio multidisciplinare alla gestione dei pazienti con scompenso cardiaco facilita il passaggio dall’ospedale al contesto di assistenza ambulatoriale. La partecipazione dei farmacisti sia nelle équipe ospedaliere che ambulatoriali può essere una garanzia che contribuisce a ridurre i tassi di riammissione in ospedale e migliorare la gestione e il trattamento del paziente. La partecipazione del farmacista si riferisce al processo di Ricognizione e Riconciliazione, all’educazione del paziente, alla titolazione e all’aggiustamento del dosaggio del farmaco, al monitoraggio del paziente, allo sviluppo di percorsi di gestione della malattia, alla promozione dell’aderenza al farmaco e al follow-up post-dimissione [4].

L’elevata prevalenza di errori terapeutici e prescrizioni inappropriate è un problema importante all’interno dei sistemi sanitari e spesso può contribuire a eventi avversi da farmaci, molti dei quali sono prevenibili ed evitabili. Lo sviluppo della pratica clinica della farmacia negli ultimi decenni ha portato a un aumento del numero di farmacisti che lavorano in ruoli clinicamente rilevanti.  Pertanto, il farmacista può avere un impatto significativo sulla riduzione dei costi sanitari, poiché ha la preparazione poter rilevare, risolvere e prevenire errori e problemi farmaco correlati [5]. 

Una revisione sistematica ed una metanalisi [6] ha concluso che la riconciliazione condotta da un farmacista è efficace ed efficiente. L’analisi di 17 studi clinici su 21.342 pazienti inclusi ha dimostrato una diminuzione statisticamente significativa delle reazioni indesiderate che conducono ad una nuova visita ospedaliera, accessi al Pronto Soccorso e successivi ricoveri nel gruppo in studio (in cui era stata attuata la riconciliazione).

Dove invece non è stata raggiunta la significatività statistica è sulla mortalità e sull’endpoint composito di ri-ospedalizzazione e/o accessi al Pronto Soccorso.

La revisione presenta delle limitazioni ma ciò che dimostra è che occorre implementare la figura del farmacista ospedaliero nel processo di riconciliazione. Un’esperienza italiana, recentemente pubblicata [7], mostra come il processo di ricognizione/ riconciliazione guidato da un farmacista sia di grande utilità per il medico nell’ottimizzare la terapia, rendendola personalizzata e limitando quindi gli “effetti collaterali” della “polifarmacia”. Lo studio prospettico ha coinvolto per un anno 6 reparti di Medicina Interna/ Geriatria, che dovevano arruolare in modo consecutivo 15 pazienti con 75 anni o più, con almeno 5 farmaci in terapia cronica e un’aspettativa di vita maggiore di 6 mesi. Il farmacista si faceva carico di stilare una lista dei problemi farmaco correlati identificati durante la fase di ricognizione per poi fornirla al medico che poteva tenerne conto durante la riconciliazione. Il medesimo processo veniva fatto alla dimissione e accompagnato da una lettera strutturata per il MMG con le motivazioni/ raccomandazioni della terapia prescritta. La sfida è quindi aperta: esportare e rendere consolidata la figura del farmacista all’interno dei team che si occupano di ricognizione/ riconciliazione, e far diventare questo percorso imprescindibile nel migliorare la terapia medica.

 

Bibliografia

1. Raccomandazione n. 17 – Riconciliazione della terapia farmacologica, dicembre 2014; Available from:http://www.salute.gov.it/portale/documentazione/p6_2_2_1.jsp?id=2354
2. Principi Europei della Farmacia Ospedaliera.         Available from: https://statements.eahp.eu/sites/default/files/I%20Principi%20Europei%20della%20Farmacia%20Ospedaliera.pdf
3. Linee di indirizzo per la gestione clinica dei farmaci, ottobre 2014; Available from:http://salute.regione.emilia-romagna.it/farmaci/sicurezza-della-terapia-farmacologica
4. Anderson SL, Marrs JC. A Review of the Role of the Pharmacist in Heart Failure Transition of Care. Adv Ther.2018; (35): 311–323
5. Dalton K, Byrne S. Role of the pharmacist in reducing healthcare costs: current insights. Integr Pharm Res Pract. 2017; (6):37-46.
6. Mekonnen AB, McLachlan AJ, Brien JE. Effectiveness of pharmacist-led medication reconciliation programmes on clinical outcomes at hospital transitions: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2016;(6)
7. Chiarelli MT, Antoniazzi S, Cortesi L, Pasina L, Novella A, Venturini F et al. Pharmacist- driven medication recognition/ reconciliation in older medical patients. Eur J Inter Med. 2021; (83): 39-44