Utilità della PEG nel paziente affetto da neoplasia testa collo: “focus” sul ruolo del farmacista nella nutrizione enterale

A cura di: Giovanni Montagnaro¹

¹Policlinico S.Orsola-Malpighi, specializzando farmacia ospedaliera, Bologna

 

Glossario

HNC, cancro alla testa e al collo; AIOM, associazione italiana di oncologia medica; ESGE, european society of gastrointestinal endoscopy; ASPEN, american society for for parenteral and enteral nutrition; NCCN, national comprehensive cancer network; RT, radioterapia; PEG, gastrostomia endoscopica percutanea; CRT, chemoradioterapia; BMI, indice di massa corporea; AA, aminoacidi; MCT, trigliceridi a catena media; LCT, trigliceridi a catena lunga.

 

Abstract

La gastrostomia endoscopica percutanea (PEG) è la via principale di alimentazione e supporto nutrizionale nei pazienti con un sistema gastrointestinale funzionale che richiedono una nutrizione enterale a lungo termine. Oltre ai suoi ben noti vantaggi rispetto alla nutrizione parenterale, la PEG offre un accesso superiore al sistema gastrointestinale rispetto ai metodi chirurgici. Considerando che al giorno d’oggi il posizionamento del tubo PEG è una delle procedure endoscopiche più comuni eseguite in tutto il mondo, conoscerne le indicazioni e le controindicazioni è di fondamentale importanza nella medicina attuale. In generale, le due principali indicazioni del posizionamento del tubo PEG sono l’alimentazione enterale e la decompressione gastrica. D’altra parte, l’ostruzione enterale distale, la grave coagulopatia e l’instabilità emodinamica costituiscono le principali controindicazioni assolute per il posizionamento del tubo PEG nei pazienti ricoverati. Sebbene generalmente considerata una procedura sicura, esiste il potenziale per complicazioni minori e maggiori. La consapevolezza di queste potenziali complicanze, così come la comprensione del post-cura di routine del catetere, possono migliorare la qualità delle cure per i pazienti con un tubo PEG. Diversi metodi di posizionamento percutaneo del tubo PEG nello stomaco sono stati descritti in letteratura con la tecnica “pull”, la quale rappresenta la metodologia più comune d’applicazione. Nonostante le menzionate complicazioni di posizionamento del tubo PEG, questa procedura ha guadagnato popolarità in tutto il mondo come accesso enterale sicuro per l’alimentazione in pazienti con un sistema gastrointestinale funzionale.

Last Update: 16/05/2021

Introduzione

Il cancro alla testa e al collo (HNC) è la sesta malignità più comune al mondo. La radioterapia (RT) e la chemo-radioterapia sono trattamenti cardine per i pazienti con questa tipologia di neoplasia. La malnutrizione rappresenta la problematica di maggior rilievo apprezzata tra i pazienti con HNC, la cui prevalenza è stimata intorno al 35-60%. A tal fine, negli ultimi anni, sono stati sviluppati diversi interventi per migliorare sia lo stato nutrizionale di questa coorte che la riduzione della perdita di peso nei pazienti sottoposti a RT, come: la consulenza dietetica, il ricorso ad integratori alimentari e l’utilizzo della gastrostomia endoscopica percutanea (PEG) [1-2].

PEG e modalità d’applicazione

 

La gastrostomia endoscopica percutanea (PEG) rappresenta la tecnica di alimentazione enterale a medio e a lungo termine maggiormente diffusa. La nutrizione enterale è preferibile rispetto all’alimentazione parenterale nei pazienti con un sistema gastrointestinale funzionale in virtù dei diversi vantaggi ad essa correlati: minori rischi di complicanze maggiori, costi più contenuti, minor grado di invasività e maggiore semplicità gestionale. Pertanto, la PEG è solitamente considerata nei pazienti a rischio di malnutrizione da moderata a grave con HNC, quando la durata prevista della nutrizione enterale superi le 4 settimane. L’obiettivo è non solo di migliorarne la sopravvivenza e lo stato nutrizionale, ma anche di accrescerne la qualità della vita del paziente. Sono state sviluppate diverse modalità per l’applicazione della PEG sin dalla sua introduzione da parte di Gauderer et al. [3] generalmente, queste metodiche condividono un meccanismo comune di inserimento del tubo della gastrostomia attraverso la parete addominale in un punto in cui tale parete e lo stomaco sono più strettamente a contatto. Le tre tecniche più comunemente utilizzate nella pratica clinica sono la tecnica “pull”, la tecnica “push” e il metodo “introducer” (ideato da Russell). La tecnica “pull” è il metodo inizialmente introdotto da Gauderer et al.  ed è attualmente considerata la tecnica più utilizzata per inserire il tubo PEG. In questo metodo un filo guida viene inserito attraverso un ago cannula e introdotto nello stomaco per via percutanea; il filo viene poi catturato con l’endoscopio ed estratto dalla cavità orale. Successivamente al filo si lega la sonda gastrostomica che viene tirata (“pull”) dall’esterno sino al posizionamento. La tecnica “push” è simile, nella fase d’applicazione, a quella “pull”, ovvero un filo guida viene inserito nello stomaco ed estratto attraverso la bocca con l’endoscopio. In seguito, il tubo di alimentazione viene spinto lungo il filo guida attraverso la parete addominale e fuori dal sito di puntura. Mentre la tecnica “introducer” (in presenza di stenosi serrata) è un metodo che si avvale del gastroscopio solo per bloccare un filo guida attraverso cui si inseriscono dei dilatatori a diametro crescente, fino a consentire l’introduzione della sonda alimentare.

Indicazioni ed utilità della PEG

Vi sono diverse linee guida internazionali sulla gestione della PEG, ovvero: le linee guida AIOM, ESGE, ASPEN ed NCCN. In generale tutte sono concordi nel raccomandare la nutrizione enterale nel paziente con HNC chemio-radiotrattato in caso di disfagia grave, ridotta assunzione di cibo che non soddisfa i fabbisogni nutrizionali e riduzione importante di peso nonostante supplementazione orale [4-9], mentre le indicazioni del timing del posizionamento della PEG variano molto nelle diverse linee guida e complessivamente vengono prese in considerazione due modalità di approccio: preventivo o reattivo. Nel primo caso, dove spesso trova applicazione la PEG, si possono ricavare diversi risultati come:

• minor calo ponderale
• minori interruzioni del trattamento
• minori ospedalizzazioni per disidratazione/malnutrizione
• miglior qualità della vita

 Pertanto, il conseguimento di un approccio preventivo di una sonda per nutrizione enterale (come la PEG) dovrebbe essere fortemente considerato nei pazienti con severo calo ponderale, presenza di disfagia severa, anoressia o dolore che interferiscono con la capacità di alimentarsi adeguatamente, aspirazione severa oppure di grado moderato in soggetti anziani o con funzione cardiopolmonare compromessa. Invece, l’approccio di tipo reattivo è considerato per i pazienti a basso rischio, in presenza di almeno due dei seguenti criteri:

 

• previsione di ingesta inadeguate per più di 10 giorni
• calo ponderale più del 5% in un mese
• un’età maggiore ai sessant’anni
• mucosite severa
• odinofagia
• disfagia severa.

A questi soggetti può essere utile effettuare un monitoraggio settimanale di tipo dietistico-logopedico. In alcuni centri l’impiego profilattico della PEG è pianificato per tutti quei pazienti con HNC che saranno sottoposti a CRT a meno che sia controindicato [2]. Le Linee Guida AIOM del 2019 per il tumore testa-collo sostengono che al momento non vi è chiara evidenza di beneficio riguardo all’impiego sistematico di PEG profilattica nei pazienti con HNC candidati a CRT o RT a fronte dei rischi connaturati alla stessa [4]. Difatti uno studio retrospettivo ha valutato l’uso profilattico [10], prima dell’inizio della chemio-radioterapia o con radioterapia in corso. La maggior parte dei pazienti ha beneficiato dell’inserzione profilattica della PEG mentre il 12,5% non ne ha avuto bisogno. Lo studio non ha evidenziato alcun fattore predittivo sull’utilità dell’impiego della PEG se non la sede del tumore primitivo: infatti quando il tumore era in contatto con il tratto digerente i pazienti hanno avuto maggior bisogno della PEG. Le linee guida ESGE [6], a differenza delle precedenti, suggeriscono il posizionamento profilattico della PEG nei pazienti con HNC che andranno incontro a CRT in presenza di fattori di rischio che suggeriscono l’impiego prolungato di nutrizione enterale (> 4 settimane) come perdita di peso prima del trattamento, età avanzata, sito del tumore (es. nasofarineo/ipolaringeo) e dosaggio alto di radiazioni (includendo la radiazione bilaterale). Al contrario, le linee guida ASPEN [7] non raccomandano il posizionamento profilattico di routine della PEG nel paziente HNC in previsione di CRT poiché non ci sono evidenze sufficienti a supporto, come concluso da una revisione di Locher et al. [11]

 

Infine, le linee guida NCCN hanno invece pubblicato delle raccomandazioni in cui vengono esplicitati i fattori di rischio a favore dell’impiego profilattico della PEG [9]:

•  grave perdita di peso prima del trattamento (riduzione del 5% del peso in un mese o del 10% in 6 mesi)
• preesistente disidratazione o disfagia
• anoressia o dolore che interferisce con l’abilità di bere o mangiare in maniera adeguata
• importanti comorbidità che possono aggravarsi in presenza di disidratazione, di riduzione dell’apporto calorico o di difficoltà di assunzione orale di medicinali essenziali
• polmonite da inalazione
• probabilità elevata di disfagia

Complicanze della PEG

La nutrizione enterale attraverso PEG è una procedura ben tollerata con morbilità e mortalità minime, consentendo un buon supporto nutrizionale nei pazienti che non sono in grado di utilizzare in sicurezza l’assunzione orale. Va tuttavia richiamato che la letteratura riporta sia piccole complicanze nel 13-40% dei pazienti a cui è stata posizionata una PEG (es.: una macerazione peristomale e conseguente dolore a causa dell’infiltrazione del contenuto gastrico intorno al tubo), sia complicazioni più gravi che richiedono un ulteriore intervento sanitario, riportati nello 0,4-4,4% delle procedure (es.: perdite peristomali con peritonite, fascite necrotizzante della parete addominale anteriore, sanguinamento gastrico, lesioni agli organi interni, semina tumorale nel sito PEG e persino morte) [12]. Inoltre, la letteratura riporta anche diversi aspetti negativi derivanti dal posizionamento del tubo PEG, quando eseguito come misura profilattica, tra cui una disfagia, aggravata dal disuso e dall’atrofia muscolare. Per tale motivo è sempre consigliato incentivare l’assunzione fisiologica degli alimenti anche in corso d’impiego di una PEG. Pertanto, l’identificazione precoce dei pazienti che potrebbero beneficiare dell’inserimento del tubo PEG è un aspetto critico che dovrebbe essere regolarmente preso in considerazione.

 

Ruolo del Farmacista nella nutrizione enterale

 

La presa in carico di pazienti affetti da neoplasia della testa e del collo, nonché la gestione del loro stato nutrizionale, dovrebbe essere effettuata da un apposito “team” sanitario composto da: medici specialisti, infermieri, farmacisti, dietisti/nutrizionisti. La multidisciplinarietà dell’equipe consente una corretta e completa gestione dell’assistito per i suoi bisogni oncologico-sanitari e nutrizionali. In particolare, il farmacista collabora con gli altri membri ed è responsabile dell’approvvigionamento, conservazione, allestimento e distribuzione dei prodotti necessari per la preparazione e la somministrazione dei nutrienti. Inoltre valuta e programma le necessità terapeutiche dei pazienti e sorveglia la risposta alla terapia in stretta collaborazione con i medici; provvede alla distribuzione dei prodotti più idonei, in base ad un prontuario selezionato insieme agli altri componenti del team, come i più appropriati e con le maggiori garanzie di costo beneficio; utilizza le proprie conoscenze farmaceutiche e farmacologiche per contribuire a prevenire la comparsa di complicanze correlate con l’intervento nutrizionale e minimizzare gli effetti d’eventuali interazioni farmaci-nutrienti; assicura la preparazione e la distribuzione delle miscele nutrizionali più appropriate al singolo paziente in collaborazione con i dietisti ed i medici; opera con procedure documentate e basate sull’evidenza della letteratura scientifica e sulle conoscenze di buona pratica. Pertanto il farmacista assume un ruolo: tecnico, in quanto conosce i punti salienti della nutrizione artificiale e le norme in materia per valutare al meglio l’appropriatezza prescrittiva; clinico, poiché è in grado di allertare i pazienti o i loro familiari in caso di sospetta presenza di malnutrizione in collaborazione con il team sanitario preposto; educazionale, dal momento che indica ai pazienti o ai loro familiari il percorso da seguire all’interno dell’Unità Operativa specifica ed i vantaggi in termini di salute derivanti da una corretta alimentazione.

 

Composizione della PEG

Tra le attività appena citate, una delle più rilevanti in tal contesto è quella concernente il “compounding” di sacche per la nutrizione artificiale come da prescrizione, nel rispetto del dosaggio e delle caratteristiche quali-quantitative dei componenti. Le diete enterali risultano composte da macronutrienti (glucidi, proteine, lipidi), micronutrienti (vitamine e Sali minerali) ed acqua. In commercio esistono numerose formulazioni enterali già pronte. La quantità di glucidi presenti nelle diete varia dal 45 al 60% delle kcal. totali con alcune eccezioni, come le formulazioni indicate per i pazienti con insufficienza respiratoria o diabete, più povere di glucidi (28% e 33% delle kcal.tot.) o quelle per le sindromi da malnutrizione per problemi intestinali più ricche di glucidi (75% delle kcal.tot.) Per quel che riguarda la formula della miscela sono presenti: maltodestrine (facilmente digeribili dalle maltasi aspecifiche); saccarosio (che migliora la palatabilità, ma aumenta l’osmolarità e richiede specifici enzimi per la degradazione); polisaccaridi della soia (ben tollerati ma poco solubili); fruttosio (nelle diete per diabetici); amido (che influenza poco l’osmolarità ma richiede la presenza di amilasi). Manca in quasi tutte le diete il lattosio in quanto questo zucchero dà luogo, facilmente a intolleranze in individui con carenza di lattasi congenita o acquisita (da prolungata carenza di latte nella dieta). Le proteine sono presenti in percentuale variabile tra il 16 e il 20% delle Kcal tot con alcune eccezioni (es. formulazioni per pazienti con insufficienza renale). Possono essere presenti proteine intere, es. lattoalbumina o caseina (che non influenzano l’osmolarità della dieta ma richiedono proteasi specifiche per essere assorbite); proteine idrolisate (più facilmente digeribili, ma spesso carenti in AA essenziali); AA liberi (facilmente utilizzabili ma che influenzano notevolmente il carico osmotico e rendono la dieta sgradevole al palato). I lipidi sono presenti in percentuale variabile dal 30 al 40% delle kcal totali con alcune eccezioni, es. formulazioni per insufficienza respiratoria (55% kcal totali) o per malnutrizione correlata a problemi intestinali (9-15% kcal totali). I lipidi possono essere rappresentati da: oli vegetali, es. olivo, mais, girasole, soia, cocco, palma (che richiedono attività digestive e forniscono un buon apporto di acidi grassi essenziali), lecitina di soia, trigliceridi a media catena o MCT (facilmente digeribili perché non necessitano di lipasi pancreatica e acidi biliari, ma con un basso contenuto di acidi grassi essenziali, per cui spesso vengono associati agli LCT). Alcune diete sono particolarmente ricche di acidi grassi essenziali della serie omega 3 e omega 6 (nel rapporto 1:5). La quantità di acqua libera presente nelle diete è molto importante perché può condizionare il rischio di disidratazione con conseguenze molto gravi per il paziente. Il contenuto di acqua libera delle diete normo caloriche è circa l’85% del totale, mentre le ipercaloriche forniscono solo il 60% di acqua libera. Inoltre, queste vie di accesso vengono utilizzate anche per la somministrazione diretta a livello gastrico dei medicinali.

 

Bibliografia:

1. Bossola M. Nutritional interventions in head and neck cancer patients undergoing chemioradiotherapy: a narrative review. Nutrients. 2015;7(1): 265-76.

2. Bradley PT, Brown T, Paleri V. Gastrostomy in head and neck cancer: current literature, controversies and research. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2015; 23(2):162–70.

3. Gauderer MW, Ponsky JL, Izant RJ. Gastrostomy without laparotomy: a percutaneous endoscopic technique. J Pediatr Surg. 1980;15(6):872–75.

4. Linee Guida AIOM, Tumori della testa e del collo, edizione 2019.

5. Arends J, Bodoky G, Bozzetti F, Fearon K, Muscaritoli M, Selga G et al. ESPEN Guidelines on enteral nutrition: non-surgical oncology. Clin Nutr 2006;25(2):245-59.

6. Arvanitakis M, Gkolfakis P, Despott EJ, Ballarin A, Beyna T, Boeykens K et al. Endoscopic management of enteral tubes in adult patients- Part 1: Definitions and indications. European Society of Gastronitestinal Endoscopy (ESGE) Guideline, Endoscopy. 2021; 53:81-92.

 

7.  Simpser E, Braunschweig CL, George DE, Worthington PA, Boullata JI, Druyan ME, et al. Clinical guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients: applying the grade system to development of A.S.P.E.N. clinical guidelines. J Parenter Enter Nutr 2012; 36:77–80.

 

8. http://pathways.nice.org.uk/pathways/nutrition-support-in-adults

9. Ackerman D, Laszlo M, Provisor A, Yu A. Nutrition management for head and neck cancer, Cancer Treat Res 2018;174:178-208.

 

10. Pulkkinen J, Rekola J, Asanti M, Grénman R.Prophylacitc percutaneous endoscopic gastrostomy in head and neck cancer patients: results of tertiary institute. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2014; 271(6):1755–58.

11. Locher JL, Bonner JA, Carroll WR, Caudell JJ, Keith JN, Kilgore ML. Prophylactic percutaneous endoscopic gastrostomy tube placement in treatment of head and neck cancer: a  comprehensive review and call for evidence-based medicine. J Parenter Enteral Nutr 2011;35:365-74.

12. Blomberg J, Lagergren J, Martin L, Mattsson F, Lagergren P. Complications after percutaneous endoscopic gastrostomy in a prospective study. Scand J Gastroenterol. 2012;47(6):737–42