Overview Cochrane in tema di aderenza terapeutica

A cura di: Mario Cirino¹

¹ S.C. Assistenza Farmaceutica – Farmacia Ospedale Maggiore, Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina, Trieste

Abstract

Questo contributo si pone l’obiettivo di presentare e riassumere il contenuto di una “intervention review” Cochrane in tema di aderenza terapeutica. Gli autori hanno suddiviso i risultati della loro revisione per malattia, popolazione e contesto di implementazione delle diverse strategie di promozione dell’aderenza.  I risultati evidenziano la presenza di diversi percorsi utili al miglioramento dell’uso dei medicinali da parte dei consumatori. Tra questi, vengono definiti particolarmente promettenti diverse strategie che coinvolgono i farmacisti nella gestione dei farmaci, come le revisioni delle terapie e i servizi di counseling, specialmente se utilizzati in combinazione con altre iniziative. Tra queste, il farmacista può fornire utili indicazioni in ambito di educazione/formazione sulla malattia e sulla corretta gestione dei farmaci.  Nonostante esistano diverse strategie potenzialmente utili, nessuna di esse ha dimostrato di poter migliorare tutti gli outcome correlati all’uso dei farmaci in tutti i contesti analizzati.

Last Update: 10/05/2021

In letteratura, molti studi hanno evidenziato come una scarsa aderenza farmacologica risulti associata ad un aumento degli interventi di assistenza sanitaria, con conseguenze dirette o indirette sulla morbilità e sulla mortalità. Ciò si traduce in un danno sia per i pazienti che per il sistema sanitario.

Generalmente, il livello di aderenza diminuisce all’aumentare del numero dei farmaci da assumere e/o del numero di somministrazioni giornaliere.

Le cause della mancata o scarsa aderenza terapeutica possono essere di varia natura. Questi comprendono:

• fattori socioeconomici;
• fattori legati al sistema sanitario ed ai differenti operatori sanitari;
• fattori legati alla condizione patologica;
• fattori legati allo stato di salute psico-fisico paziente stesso (es. inconsapevolezza della malattia, follow-up inadeguato, decadimento cognitivo, depressione, scarsa informazione in merito alle terapie);
• fattori legati alla complessità del trattamento del trattamento farmacologico (dosaggi, posologia, vie di somministrazione).

Nonostante esistano molti potenziali percorsi per ottimizzare l’uso dei farmaci, non ne esiste uno specifico che si sia dimostrato efficace per ogni patologia, popolazione o contesto sociale. Gli interventi per migliorare l’aderenza sono molteplici e possono essere rivolti ad operatori sanitari, pazienti, assistenti o familiari, o ad una combinazione di questi. L’intento comune potrebbe e dovrebbe essere quello di incoraggiare una buona comunicazione, promuovere il cambiamento di alcuni comportamenti ed abitudini, acquisire conoscenze o abilità, essere coinvolti nei processi decisionali [1].

Nel 2014 i ricercatori della Cochrane Collaboration® hanno proposto una panoramica di revisioni sistematiche intitolata “Interventions to improve safe and effective medicines use by consumers: an overview of systematic reviews” [2] che analizza una vasta gamma di interventi tesi a migliorare la sicurezza e l’efficacia dell’uso di farmaci da parte dei “consumatori” (termine utilizzato dagli autori per includere pazienti, familiari e caregivers) riguardo malattie acute e croniche. Sono state studiate strategie di intervento diverse, sia semplici che complesse, con risultati eterogenei e non sempre conclusivi. I programmi di automonitoraggio e autogestione dei farmaci sembrano essere generalmente efficaci nel migliorarne il profilo di efficacia/sicurezza e, di conseguenza, gli esiti clinici. Tuttavia, gli autori della revisione evidenziano una difficile riproducibilità dei vari interventi in diverse popolazioni e in diversi setting.

Alcuni regimi semplificati di dosaggio, associati ad un coinvolgimento diretto dei farmacisti nella gestione dei farmaci, sembrano dare risultati promettenti, in particolare nella prevenzione dei rischi associati alla polifarmacoterapia [3].

Anche altri interventi, come, ad esempio, le prescrizioni programmate di antibiotici o strumenti pratici, di facile interpretazione ed utilizzo, (es.  confezionamento con promemoria per la corretta posologia), istruzioni o informazioni combinate con altre strategie (come formazione di competenze di autogestione e consulenza) e incentivi finanziari possono portare ad alcuni effetti positivi, ma i dati a supporto risultano essere meno consistenti [4-5].

Altre strategie tradizionalmente considerate efficaci, come il controllo diretto dell’assunzione del farmaco, possono risultare meno utili di quanto ci si aspetterebbe. Altre ancora, come la sola fornitura di informazioni ed istruzioni, producono effetti variabili e poco riproducibili. Nonostante l’elevato numero delle revisioni incluse in questa pubblicazione, scrivono gli autori, permane l’incertezza sugli effetti di molti interventi e le evidenze su ciò che è effettivamente efficace rimangono particolarmente scarse per specifiche popolazioni, tra cui la popolazione pediatrica e le persone con multimorbilità.

Un altro aspetto da considerare, nel momento in cui si sceglie una metodologia di valutazione dell’aderenza terapeutica, è l’accessibilità allo strumento. Alcuni di essi, pur presentando dei dati di efficacia buoni, sono legati ad variabili difficilmente standardizzabili. Ad esempio, gli interventi di autogestione o monitoraggio sembrano fornire ottimi risultati, ma rimangono legati alla possibilità delle persone di aderire a queste strategie. Se un paziente non è sufficientemente formato o non è in grado di autocontrollarsi, tutta la strategia perde completamente di efficacia.  

I vari strumenti di promozione dell’aderenza, infatti, non possono essere l’unica soluzione per la promozione del corretto uso dei farmaci: è necessario promuovere una modifica dei comportamenti e non solo limitarsi alla misurazione di parametri tangibili.

Appendice

Categoria degli esiti principali	Esempi di esiti dalla categoria tassonomica	Esempi di risultati incluse dalle revisioni
Esiti dei consumatori
Consultazione e comunicazione da parte del consumatore	Aiuti alla comunicazione (ad es. riassunti, registrazioni, internet), miglioramento della comunicazione (ad es. comunicazione migliorata con il fornitore)	·    Non riportato
Conoscenza e comprensione	Accesso e utilizzo delle informazioni, acquisizione di conoscenze (livello, cambiamento di livelli, conoscenza dei familiari/assistenti, conoscenza degli effetti attesi e indesiderati del trattamento, conoscenza del rischio/conoscenza accurata del rischio, modifiche alle convinzioni sulla malattia/trattamento), conservazione della conoscenza	·    Conoscenza di farmaci (ad es. dose consigliata, durata del trattamento), salute, effetti avversi   ·    Richiamo
Coinvolgimento dei consumatori nel processo di assistenza	Processo decisionale (fornitura di supporto decisionale, conflitto decisionale, decisioni prese, preferenze del paziente e del caregiver, accordo tra valori personali e scelte/risultati), disponibilità di informazioni detenute dal paziente	·    Preferenze del paziente ·    Comunicazione o discussioni con gli operatori sanitari ·    Domande sui medicinali fatte ·    Decisione di assumere medicinali
Valutazione dell’assistenza da parte dei consumatori	Interazione consumatore-professionista (esperienza di), percezioni e valutazioni di cure/interventi/trattamenti, soddisfazione (con informazioni fornite, con decisione presa, con cura, soddisfazione del caregiver, senso di controllo)	·    Soddisfazione del paziente ·    Atteggiamenti (verso la condizione, la terapia, gli operatori sanitari), le preferenze ·    Barriere percepite all’uso ·    Intenzione di utilizzare strategie di monitoraggio o farmaci
Supporto e acquisizione delle competenze dei consumatori	Supporto pratico (ad es. ausili tecnici), supporto psicosociale (ad es. gruppi di auto-aiuto, sostegno tra pari o familiare), capacità di auto-cura, capacità di comunicazione, attività di vita quotidiana	·    Uso e/o esecuzione di tecniche o dispositivi di autogestione ·    Abilità nel porre domande sui farmaci, numero di domande poste ·    Corretta applicazione delle informazioni sui medicinali ·    Autoefficacia
Stato di salute e benessere	Esiti clinici e fisiologici, ovvero salute fisica (paziente o caregiver), salute psicologica (paziente o caregiver), esiti psicosociali (qualità della vita, costo della malattia a carico della persona, costo dei farmaci a carico della persona)	·    Risultati clinici e fisiologici del trattamento con farmaci (es. Pressione sanguigna, cura della tubercolosi, sintomi, qualità della vita, mortalità, tempo nel range terapeutico) ·    Costo dei medicinali a carico della persona (ad es. spese vive, spese per medicinali per i pazienti)
Comportamento sulla salute	Relativo agli atteggiamenti nei confronti della condizione/trattamento	·    Aderenza o concordanza (ad es. conteggio delle pillole, ripetizione della prescrizione, livelli ematici, tasso di immunizzazione o assorbimento, dosi dimenticate, interruzione), persistenza ·    Uso appropriato (ad es. inizio di medicinali, ricerca tempestiva di un trattamento, uso di medicinali e/o dosi appropriati)
Eventi avversi	Complicanze, morbilità/mortalità, ricadute, effetti collaterali dei farmaci	·    Complicanze ·    Effetti avversi dei farmaci, problemi correlati ai farmaci ·    Ritiri dovuti ad eventi avversi ·    Incapacità di completare il monitoraggio/trattamento
Vantaggi del sistema	Uso di servizi ospedalieri e di servizi specifici, eventi avversi (sistema-reclami e contenziosi, segnalazione di eventi avversi), costi	·    Uso dei servizi (ad es. ricovero/riammissione in ospedale, tempo di dimissione, visite al pronto soccorso, visite mediche) ·    Costi (ad es. prezzi dei farmaci, contenimento dei costi) ·    Errori relativi ai medicinali (ad es. identificati, errori di somministrazione, scelta o dose inappropriata, duplicazione terapeutica) ·    Carico di lavoro professionale (es. Tempo del farmacista, tempo delle dimissioni)
Esiti del professionista sanitario
Consultazione e comunicazione da parte del fornitore	Tecnica di approccio – livello di cura centrata sul paziente	·    Reclamo ripetuto del paziente ·    Ha chiesto al paziente di ripetere le istruzioni o di dimostrare l’uso ·    Ha affrontato le paure dei pazienti riguardo ai nuovi farmaci
Conoscenza e comprensione	Conoscenza, atteggiamenti verso i trattamenti	·    Conoscenza (ad es. dose corretta o consigliata, durata del trattamento, medicina appropriata) ·    Misura della raccomandazione al trattamento o all’intervento
Valutazione dell’assistenza	Soddisfazione, ansia da professionista	·    Non riportato

Tabella 1: Tassonomia degli esiti dei farmaci ed esempi di risultati riportati dalle revisioni. I contenuti della tabella sono stati tradotti dalla overview “Ryan R, et al. Interventions to improve safe and effective medicines use by consumers: an overview of systematic reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2014;2014(4):CD007768.”

Bibliografia

1. Aderenza alle terapie e strategie per migliorare l’uso sicuro ed efficace dei farmaci. [internet]: AIFA. 2014 [updated 26 agosto 2014; cited 29/04/2021]. Available from: https://www.aifa.gov.it/-/aderenza-alle-terapie-e-strategie-per-migliorare-l-uso-sicuro-ed-efficace-dei-farmaci.
2. Ryan R, Santesso N, Lowe D, Hill S, Grimshaw JM, Prictor M, et al. Interventions to improve safe and effective medicines use by consumers: an overview of systematic reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2014;2014(4):CD007768.
3. Haynes RB, Ackloo E, Sahota N, McDonald HP, Yao X. Interventions for enhancing medication adherence. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(2):CD000011.
4. Ranji SR, Steinman MA, Shojania KG, Gonzales R. Interventions to reduce unnecessary antibiotic prescribing: a systematic review and quantitative analysis. Med Care. 2008;46(8):847-62.
5. Giuffrida A, Torgerson DJ. Should we pay the patient? Review of financial incentives to enhance patient compliance. BMJ. 1997;315(7110):703-7.