Paolo Baldo,
direttore SOSD Farmacia Ospedaliera CRO Aviano-IRCCS membro del Comitato Scientifico SIFACT
Paola Molin,
psicoterapeuta, Azienda ospedaliero-Universitaria ASUFC Udine
Fabio Puglisi
Direttore Dipartimento Oncologia Medica, Centro di Riferimento Oncologico Aviano (CRO) – IRCCS, Italy.
Direttore Scuola di Oncologia Medica, Università di Udine;
Stiamo vivendo tempi e momenti di grandissima apprensione e angoscia, e purtroppo anche di enorme sofferenza per le famiglie che hanno perso I loro cari a causa della pandemia da COVID-19. In queste righe vorremmo cercare di delineare alcuni aspetti che riguardano il grande impatto psicologico generato da questa situazione in alcune categorie di persone, in particolare gli individui che stanno affrontando la battaglia contro il cancro.
Andiamo con ordine.
Il nome più appropriato per l’agente patogeno all’origine della pandemia è SARS-CoV2 anche se si cita l’infezione come COVID-19 [1]. Questo anche sulla base del fatto che l’agente virale è stato universalmente riconosciuto come sconosciuto in precedenza, ma appartenente alla famiglia dei coronaviruses [2].
In data 11/3/2020 la OMS, Organizzazione mondiale della Sanità, ha dichiarato che l’infezione COVID-19 può essere caratterizzata e definite come “pandemia” ovvero una epidemia a livello globale.
Alla data attuale, 30 marzo, l’Italia ha purtroppo dovuto registrare un numero di morti a causa di SARS-CoV2 che ha largamente superato la cifra di 11.000 persone. Oltre 50 i medici morti, tra coloro che hanno assistito e curato i pazienti COVID.
L’esplosione della pandemia, oltre alla colossale emergenza creatasi negli ospedali Covid più direttamente e drammaticamente coinvolti, ha naturalmente implicato misure di riorganizzazione anche negli altri ospedali, inclusi quelli dedicati alle cure oncologiche.
I pazienti oncologici sono da considerare come esposti a un rischio maggiore, in quanto più fragili e prevalentemente immunodepressi, a causa delle terapie oncologiche, chemioterapia e radioterapia.
Questi aspetti vanno considerati attentamente da tutto il personale sanitario, specialmente nei Paesi, come l’Italia, dove sono in vigore rigide misure di distanziamento sociale, ai fini di favorire in contenimento dell’espansione del contagio. A tal proposito, le recenti raccomandazioni ministeriali sul trattamento delle persone immunodepresse, incluse quelle con malattie oncologiche e oncoematologiche, sono leggibili alla specifica pagina web del Ministero della Salute. [3].
E’ questo, quindi, un vero momento di prova, in cui il personale sanitario coinvolto negli ambiti dell’oncologia deve saper esprimere un “valore aggiunto” alla assistenza, alla “care” verso i pazienti oncologici; anche se fin qui l’assistenza è sempre stata espletata nel migliore dei modi e con la dedizione più assoluta, è ora più che mai necessario far giungere loro un supporto e un sostegno più forte in una fase molto delicata della loro vita in cui, senza ulteriori giri di parole, devono continuare a lottare contro il cancro.
Quale può essere l’impatto psicologico derivante dall’attuale scenario per I pazienti oncologici?
Varie problematiche richiedono una riflessione da parte degli operatori sanitari coinvolti nell’assistenza ai malati oncologici.
La continuità delle cure e il rischio di posticipare la terapia o i controlli.
In molti Centri oncologici, al fine di contenere i contatti sociali e il flusso delle persone, e quindi il rischio di contagio, le attività cliniche assistenziali sono state ridotte all’essenziale o al “non procastinabile”. Viene indicato dalle raccomandazioni di posporre tutto quanto sia possibile. La ragione di questo sta, come già osservato in premessa, nella condizione particolare di esposizione dei pazienti oncologici, che vanno considerati più vulnerabili a contrarre l’infezione, a causa della potenziale immunodepressione. Inoltre, la eventualità di presenza di comorbidità del cancro con infezioni rende questi pazienti ancora più esposti al rischio di morte.
A chi spettano scelte e le decisioni?
E’ difficile stabilire chiaramente delle priorità; La decisione terapeutica in oncologia si basa su una molteplicità di fattori correlati al paziente ma anche alle probabilità di cura correlate a un trattamento farmacologico o radioterapico piuttosto che ad una alternativa; complessità delle scelte terapeutiche in oncologia, legata alle diverse variabili che guidano i trattamenti dei diversi tipi di tumore, rende difficile per gli stessi specialisti definire i criteri di priorità.
Inoltre, incombe sempre l’incertezza sulla durata del periodo nazionale di restrizioni comportamentali e distanziamento sociale, per cui se c’è la decisione medica di posporre, resta una incognita poter sapere fino a quando. Alcuni reports pubblicati su contesti cinesi, indicano la opportunità di modificare o posporre la tempistica della chirurgia o terapie adiuvanti. [4].
E’ necessario certamente valutare e bilanciare il beneficio e il rischio legato alla scelta di rinviare una terapia o una visita clinica al paziente; anche per i ricoveri ospedalieri che prevedono cure palliative, andrebbe valutata l’opportunità di eseguire trattamenti a domicilio, soprattutto in vista della potenziale esposizione dei pazienti fragili al contagio, e al fatto che la super-pressione lavorativa a cui il personale sanitario è esposto in questo periodo potrebbe influenzare le necessità e la qualità dell’assistenza stessa.
Disponibilità di posti letto e overload di informazioni da parte dei mass-media .
Un altro aspetto molto duro, come impatto psicologico per i pazienti oncologici, è associato alle tipologie di informazioni a cui sono esposti in questo totale overload di notizie, interviste e dati da parte di tutti i mass-media.
Sentire affermare alla TV o alla radio che, data la saturazione e i limiti di tenuta del sistema sanitario, i decisori potrebbero trovarsi davanti alla scelta di riservare, le cure a un paziente in condizioni migliori, ad esempio, un adulto di 70 anni con grave infezione da Covid-19 ma senza altre comorbidità, e per questo con più probabilità di guarire, piuttosto che a un adulto di pari età con gravi malattie (ad es. Il cancro) non può avere che un impatto psicologico molto negativo. E’ stato detto che parlare di queste possibili eventualità è tipico di una “medicina di guerra”, ma si può francamente ritenere che questo conti poco per l’ascoltatore.
Disagio nel dover sostenere ulteriori valutazioni, interviste e triage.
Agli ingressi degli ospedali, come ad esempio il CRO di Aviano in Friuli-Venezia Giulia, gli utenti, i visitatori, i familiari e i dipendenti sono sottoposti, prima di un accesso, ad una prevalutazione sulla presenza di sintomi suggestivi di infezione, come ad es. tosse, difficoltà nella respirazione, o febbre. E’ necessario aver sempre presente che il paziente oncologico attraversa delle fasi, ad es. tra i cicli terapeutici, in cui può risultare neutropenico o immunocompromesso, quindi più esposto anche ad altri tipi di infezioni. Questo può essere confondente al personale che effettua il triage, ma anche una enorme fonte di ansia e disagio nei pazienti oncologici che devono aggiungere ulteriori test e controlli, con la paura di sentirsi mettere in discussione la continuità terapeutica e assistenziale.
Conseguenze “indirette”: costi emozionali e psicologici sui familiari dei pazienti oncologici.
Le dure misure di restrizione e di distanziamento sociale messe in atto nel nostro Paese impongono un blocco pressochè totale dei movimenti, e ancora non è dato sapere fino a quando. Le conseguenze indirette sono l’isolamento sociale dovuto alla possibile quarantena [5], possibile riduzione di assistenza e vicinanza dei familiari dei malati ai propri cari; va evidenziato che, in particolare nel caso della malattia oncologica, la vicinanza e la presenza dei familiari è fondamentale per permettere ai pazienti di “convivere” con la malattia.
Quale è la posizione delle società scientifiche di Oncologia ed Ematologia?
Nel presente scenario, così imprevedibile, che ha trovato impreparato il mondo medico, la posizione delle società scientifiche nel campo dell’oncologia sembra essere orientata in modi differenti. Alcune sono principalmente orientate a fornire informazioni ai soci sul fatto che tutti gli eventi, le conferenze, le riunioni o i corsi di formazione vengono rinviati o cancellati; altri includono nella homepage del sito sezioni speciali sull’emergenza pandemica COVID-2019, che esprimono il punto di vista della Società e le indicazioni comportamentali.
Ad esempio, AIOM, l’Associazione Italiana di Oncologia Medica (www.aiom.it) sta informando i pazienti nella homepage del sito Web che potrebbe essere necessario rinviare parte dell’attività pianificata, accedere alle cure farmacologiche e rinviare il follow-up, visite non urgenti. Nel sito web della società è stato però recentemente pubblicato il documento “Rischio infettivo da Coronavirus COVID-19: indicazioni per l’oncologia” [6]. Il consiglio è anche quello di valutare e discutere caso per caso qualsiasi accesso al trattamento, in base alla relazione tra i rischi (per l’individuo e la comunità) relativi all’accesso all’ospedale e i benefici attesi dal trattamento stesso.
ASCO, l’American Society of Clinical Oncology (https://www.asco.org/asco-coronavirus-information) al momento sta presentando nel suo sito web la pagina “Covid-19: Patient care information”, in cui gli associati ASCO vengono invitati a porre domande sulle problematiche che incontrano nelle fasi di assistenza e cura dei pazienti oncologici durante l’emergenza Coronavirus.
ESMO, la Società Europea di Oncologia, nella homepage del suo sito web, (https://www.esmo.org/newsroom/covid-19-and-cancer?hit=ehp ) offre supporto agli operatori sanitari in oncologia con documenti e informazioni per poter offrire ai pazienti oncologici la miglior cura e assistenza.
Qual è lo stato della ricerca su nuovi farmaci e vaccini per abbattere l’infezione COVID-2019?
Attualmente non esiste una terapia farmacologica ufficialmente approvata per l’infezione COVID-19. La strategia terapeutica si basa essenzialmente sulle linee guida emanate dalle autorità regolatorie internazionali (ad es. le linee guida dell’OMS: gestione clinica delle infezioni respiratorie acute gravi quando si sospetta una nuova infezione da coronavirus (nCoV). Guida provvisoria) [7]. Sono state sviluppate diverse linee guida nazionali di gestione di supporto [ad es. il Vademecum per il trattamento delle persone con malattia COVI-19, Versione 2.0, della SIMIT Società Italiana di Malattie Infettive e Tropicali. [8].
Gli Studi clinici registrati ufficialmente in Italia sono ora 12, (al 30/3/2020) e sono visibili dal sito clinicaltrials (https://clinicaltrials.gov/ct2/home) usando la funzionalità dedicata (bottone rosa “Covid-19: see listed clinical trials) e filtrando per tipo di studi “Interventional”, map à Europe à Italy
- Wu Y, Ho W, Huang Y, et al. SARS-CoV-2 is an appropriate name for the new coronavirus [published online ahead of print, 2020 Mar 6]. 2020;S0140-6736(20)30557-2. doi:10.1016/S0140-6736(20)30557-2
- Wan Y, Shang J, Graham R, Baric RS, Li F. J Receptor recognition by novel coronavirus from Wuhan: An analysis based on decade-long structural studies of SARS. J Virol. 2020; 94(7). pii: e00127-20. doi: 10.1128/JVI.00127-20.
- http://www.salute.gov.it/portale/news/p3_2_1_1_1.jsp?lingua=italiano&menu=notizie&p=dalministero&id=4345 (ultimo accesso 30/3/20)
- Xia Y, Jin R, Zhao J, Li W, Shen H. Risk of COVID-19 for cancer patients [published online ahead of print, 2020 Mar 3]. Lancet Oncol. 2020;S1470-2045(20)30150-9. doi:10.1016/S1470-2045(20)30150-9
- Brooks SK, Webster RK, Smith LE, Woodland L, Wessely S, Greenberg N et al. The psychological impact of quarantine and how to reduce it: rapid review of the evidence. 2020, 14;395(10227):912-920. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30460-8
- Rischio infettivo da Coronavirus COVID-19: indicazioni per l’oncologia. https://www.aiom.it/wp-content/uploads/2020/03/20200313_COVID-19_indicazioni_AIOM-CIPOMO-COMU.pdf (ultimo accesso 30/3/20)
- Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected. Interim guidance. Available at website: https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected (accessed 23.3.2020).
- Vademecum for the treatment of people with COVI-19 disease, Version 2.0, by SIMIT Italian Society of Infectious and Tropical Diseases. Available at: http://www.simit.org/medias/1569-covid19-vademecum-13-03-202.pdf. (accessed 23-3-2020).